有晶状体眼后房型人工晶状体植入手术对眼表泪膜的影响

陈海婷 冯雪艳 牛广增 范玉香

有晶状体眼后房型人工晶状体(implantable collamer lens, ICL) 植入术矫正屈光不正的有效性和安全性、准确性和稳定性早已被证实[1]。ICL 矫正屈光不正的度数区间最广，术后视觉质量非常理想，并且具有可逆性，以上优势使 ICL 的应用范围愈加广泛，越来越多的临床医师和患者使用 ICL矫正屈光不正[2-4]。然而，我们通过临床观察，发现许多患者术后会出现干眼的症状，如异物感、刺激感、干涩、眼红、间歇性疼痛、眼部疲劳，同时可能造成视力模糊及视力波动。大多数干眼症状是暂时的，但也有部分手术顺利的患者在术后数月仍有明显的不适，影响患者的满意度，也影响医生的临床应用ICL的信心。

众所周知，白内障、屈光或斜视术后经常出现干眼(dry eye，DE)[5，6]，迄今为止其中的详细机制目前尚未完全明确，但公认为是一种多因素导致泪膜功能异常的疾病，可能的机制包括手术切口损伤、杯状细胞减少、炎症反应、局部滴剂的药物毒性[7]。最近，研究人员还发现睑板腺功能障碍(meibomian gland dysfunction,MGD)在术后干眼形成中也起着重要的作用[8]。ICL手术后是否存在同样的问题和类似的机制？目前这方面的研究较少，本研究旨在观察ICL术后干眼指标的变化，并评估可能引起干眼症的临床指标，以期能够识别风险因素，减少患者的不适。

资料与方法

一、研究对象

本前瞻性病例研究在河北沧州市中心医院屈光中心进行，研究遵循医学伦理基本原则，已经机构审查委员会批准并上报备案(中国临床试验中心注册号ChiCTR-INR-16008896)。连续收集在2018年1月至2019年6月期间接受ICL V4c植入术的屈光不正患者，纳入标准如下：①年龄≥18周岁，屈光度数稳定2年以上；②软性角膜接触镜停戴2周以上，硬性角膜接触镜停戴1个月以上；③未使用过影响泪液分泌及泪膜稳定性的药物。病例排除标准如下：①既往有角膜斑翳、青光眼、白内障、葡萄膜炎、视网膜脱离、视神经病变等严重影响视力的眼部疾病史或全身结缔组织病及自身免疫性疾病；②1年内有过其他眼科手术史；③术中术后出现诸如人工晶状体移位等严重并发症的患者；④不同意参与本研究或依从性较差的患者。入选患者签署知情同意书，除ICL手术所需的术前检查，如屈光度、散光度数及轴向、角膜曲率、角膜横径、前房深度、房角情况、眼底检查等，另外接受眼表相关检查，包括眼表疾病指数(ocular surface disease index，OSDI)、非侵入性泪膜破裂时间(the noninvasive breakup time，NIBUT)、睑板腺成像、裂隙灯下睑缘及睑板腺检查、角膜荧光素染色(corneal fluorescein staining，CFS),休息30 min,最后进行Schirmer测试。

首先应用OSDI问卷评估患者的主观症状，分值100分，本研究参照 Mille标准，将OSDI评分≥12者视作有干眼症状。接下来应用眼表综合分析仪5M (OCULUS，德国)测定NIBUT，患者尽量维持睁眼状态17 s，记录初次泪膜破裂时间，连续测定3次取平均值。

睑板腺的功能检查包含四个方面：睑缘形态评分：根据睑缘是否存在充血、过度角化、睑缘不平滑、睑板腺开口堵塞评为0～4分；睑板腺缺失评分：应用眼表综合分析仪5M (OCULUS，德国)中的睑板腺红外成像功能来量化睑板腺的缺失程度，0分(无缺失)、1分(缺失面积小于睑板腺总面积的1/3)、2分(1/3～2/3之间)、3分(缺失面积大于总面积的2/3)，上下睑分别计数，总分0～6分；睑板腺分泌评分：使用睑板腺评估器(mesenteric gland estimator，美国Tear Science 公司)自上睑中央选取5个腺体以恒定压力(0.8～1.2 g/mm2)挤压，均具有排出能力记0分，3～4条腺体记1分，1～2条记2分，无睑板腺腺体具有排出能力记3分；睑脂性状评分:根据外观分为液态清亮油脂(0分)、混浊油脂(1分)、颗粒状(2分)、牙膏状(3分)。

眼表荧光素染色：将生理盐水湿润的荧光素钠试纸置于患者下睑穹隆结膜后，嘱其自然眨眼数次，钴蓝光观察眼表染色情况，采用牛津分级方案，将眼表分为角膜、颞侧和鼻侧结膜3个区域，按染色严重程度评0～5分，共计 15 分。

泪液分泌量检测：将专用试纸(美国Eagle Vision公司)置于患者下穹隆中外三分之一处，恒温恒湿暗室内闭眼5 min，完毕后测量并记录试纸浸润的长度(范围为 0～30 mm)。

以上所有术前术后的检查均由同一医师完成并评估。

二、ICL的计算与植入

将术前测量的屈光度、散光度数及轴向、角膜曲率、前房深度、角膜横径(显微镜下手动测量“白到白”)录入STAAR公司ICL晶状体定制网站，由专业计算软件计算出人工晶状体度数及型号，订制合适的V4c ICL或TICL晶状体。

ICL植入术前3 d应用左氧氟沙星滴眼液清洁点眼，术前半小时复方托吡卡胺滴眼液散瞳。盐酸丙美卡因滴眼液对术眼进行表面麻醉，在上方或下方透明角膜边缘做辅助切口，注入黏弹剂，颞侧做主切口，用推注器将ICL植入前房，用特制的调位钩将脚襻埋至虹膜下，确保ICL的位置居中或符合计算结果的轴向，前房水灌注清除黏弹剂，水密切口，术毕敷料遮盖术眼。所有手术均由同一术者(范玉香主任医师)完成。术后常规滴用妥布霉素地塞米松滴眼液每日4次，每次1滴，正常情况下，每周减量1次，尽量1个月内停用所有药物。

三、术后随访及评估

所有患者随访安排为术后1 d、1周、1个月及3个月。检查项目包括国际标准视力表视力，显然验光，最佳矫正视力，非接触眼压；术后1个月、3个月另需行角膜地形图及上述眼表相关检测。

四、统计学分析

釆用统计软件SPSS 19.0对资料进行统计学分析。计量数据以平均值±标准差表示。患者一般资料差异应用Kolmogorov-Smirnov test检测，手术前后不同时间点的数据变化使用单因素方差分析bonferroni's test进行比较。分组之后应用Studentt检验比较呈正态分布的数据，应用Mann-Whitney检验比较非正态分布的数据，应用卡方检验比较列举类数据。干眼症状的危险因素应用多变量逻辑回归分析。均以P<0.05 为存在统计学差异。

结 果

一、一般资料

纳入实验的60例(117只眼)患者，其中男性28例，女性32例，年龄18～34岁，平均年龄(26.3±8.7)岁。3个月中有5例患者(10只眼)失访，最终55例(107只眼)完成随访，其中男性24例，女性31例，平均年龄(25.1±4.1)岁。

二、ICL手术前后干眼及睑板腺功能指数的变化

如表1所示，术后1个月时的OSDI、睑缘形态评分、睑板腺分泌评分都较术前水平明显升高(P均<0.001)，至术后3个月时基本恢复到术前水平(P值分别为1.000、0.053、0.074)。睑脂评分在术后1个月时较术前水平中度升高(P=0.002),在术后3个月时稍有下降(与术后1个月相比，P=0.734)，虽仍高于术前水平，但已无统计学差异(P=0.061)。术后1个月及3个月的BUT值均较术前明显下降，是变化幅度最为明显的指标，在各个时间点都有明显差异，术后3个月虽已较术后1个月有明显回升，但与术前水平相比仍有不小差距(P均<0.001)。然而，Schiermer值、CFS和睑板腺缺失评分在整个观察期内的变化不具有统计学意义。术后1个月及3个月的裸眼远视力(uncorrected distance visual acuity,UCDVA)较术前明显改善，两组之间无明显统计学差异。

表1 ICL术前及术后1、3个月时眼表及睑板腺情况

三、既往具有干眼症状患者的眼表特点

本研究中，根据术前的OSDI值，患者被分为干眼组(OSDI值≥12)和对照组(OSDI<12)，前者包含20例(40只眼)患者，男性9例，女性11例，平均年龄(25.7±4.4)岁，后者包含35例(67只眼)患者，男性15例，女性20例，平均年龄(24.8±4.0)岁，两组间的年龄(P=0.282, Student t test)和性别(P=0.147,Chi-square test)分布没有统计学差异。

如表2所示，在术前，干眼组患者的Schiermer和NIBUT值明显低于对照组(P=0.000)，而睑板腺缺失、分泌和睑脂评分则明显高于对照组(P值分别为0.007、0.016、0.023)。而在术后1个月时，干眼组的上述参数与对照组相比区别更为明显，干眼组的Schiermer和NIBUT值比对照组低(P=0.000)，而睑板腺缺失、分泌和睑脂评分较对照组相比更高(P值分别为0.004、0.002、0.000)，并且在术后1个月，干眼组的睑缘评分也较对照组明显升高(P=0.001)，就视力表现而言，干眼组的裸眼视力较对照组稍差(P=0.010)。在术后3个月时，两组之间的差异更为明显，各项指标均出现了统计学差异：干眼组的Schiermer、NIBUT值、UDVA较对照组偏低(P= 0.000、0.000、0.015)，荧光素染色、睑缘形态、睑板腺缺失、分泌和睑脂评分较高(P值分别为0.008、0.000、0.005、0.000、0.000)，也就是说，术前已有干眼症状的患者术后的干眼和睑板腺功能障碍的程度也更为严重。

表2 干眼组和对照组ICL围手术期眼表及睑板腺情况

四、持续干眼的风险因素

如表3所示，为明确ICL术后严重且持续干眼的危险因素，本研究分析了Schiermer值、NIBUT、CFS、睑缘形态、睑板腺缺失、分泌量及分泌物性状评分，结果显示，Schiermer、NTBUT值和睑板腺分泌物性状评分具有统计学意义。前二者为负相关，而睑板腺分泌物性状评分为正相关，即Schiermer、NTBUT值越高，越不容易出现干眼症状，而睑板腺分泌物性状评分越高，干眼程度则越严重。

表3 眼表及睑板腺指标与术前干眼症状的相关性

讨 论

干眼是由于泪膜功能障碍引起的常见眼部不适，如灼痛、刺激感、疲劳感和视物模糊，不仅影响患者的日常工作和生活，严重者还会影响患者的心理健康。许多患者在眼部手术后都会因为干眼症而感到不适和不满。近来，我们在接受ICL植入术的患者身上也发现了类似的问题。因此，在本研究中，我们分析了ICL手术前后眼表各指标的变化，以确定术前预测和早期干预的相关因素。

干眼指标中，术后1个月时OSDI值升高，而NIBUT降低，恢复缓慢，在术后3个月时也没能回到原来的水平。MGD指标中，睑缘形态和睑板腺分泌评分在术后1个月时明显升高，术后3个月时基本回复到术前水平。以往的研究证实，前节手术后经常出现类似的情况，可能的原因[9]有：(1)切口损伤：手术切口损伤神经纤维，导致局部角膜知觉减退，营养因子减少；(2)药物作用：围手术期应用的表面麻醉药、抗生素滴眼液对眼表上皮产生毒性作用；(3)手术刺激：手术中机械操作、术后的炎症反应均会导致细胞凋亡或功能下降，从而降低泪膜稳定性。

众所周知，干眼是白内障手术后常见的症状，Kasetsuwa[7]等报道了白内障术后的干眼症发病率高达9.8%，其症状在术后7 d即开始出现，在3个月内逐渐消退，白内障术前的OSDI值为12.57，术后1个月和3个月分别为17.34和16.88，TBUT值从术前的12.15 s降至5.11和5.21 s，Schirmer I的结果从14.14 mm降至9.83和10.25 mm。Iglesias[6]的研究结果更为严重，有大约1/3的患者在术后6个月时还感觉持续的干眼症状。Choi等[10]研究了96名患者，发现其中有31例出现了持续3个月的干眼症状，不仅TBUT数值下降，并且睑缘形态、睑板腺分泌情况都有变化。ICL植入术和白内障超声乳化术的切口相同，围手术期的用药也类似，本研究的观察结果与上述研究的变化趋势基本是一致的，考虑手术创伤及药物副作用对ICL患者的眼表环境造成了类似的影响。但本研究中的各项指标在术后3个月时的恢复情况要优于以上研究结果，可能是由于本研究的研究对象更为年轻健康，极少合并其他疾病，身体素质较好，复原更快。

从本研究结果来看，在ICL术后，泪液分泌量只是少量下降并且在3个月之内基本恢复到术前水平，这和其他类似前节手术的结果是相似的，即术后干眼的发生或加重可能不完全是由于泪液分泌量减少导致的。而术后干眼相关指标中，变化最为明显的是BUT，术后1月的水平只有术前的1/3左右，即泪膜的稳定性急剧下降，并且恢复缓慢，直到随访期结束也没有回到术前水平。目前已知泪膜的稳定性与睑板腺功能息息相关，在本研究中，MG相关指标与BUT也呈现出一致的变化趋势，术后睑缘形态、MG分泌和睑脂评分都出现了明显的改变，眼表脂质层的破坏更有可能是术后干眼的主因。这一结果与Han[11]的报道一致，其对白内障患者术前术后的干眼和MGD参数进行分析，发现MGD在没有改变眼表结构的情况下就明显影响了泪膜的稳定性，引起了术后干眼。

为了研究术前的潜在干眼对术后干眼的影响，本研究根据术前OSDI值将患者分为两组，术前OSDI值≥12的归为干眼组，结果显示术前就可能患有干眼的患者中，术后干眼类主观症状更明显，术后1个月的OSDI值约为正常患者的4倍，这类患者的泪液分泌量较低，泪膜稳定性更差，与正常组患者在术前及术后1个月、3个月均存在显著差异。并且，干眼组的患者术后1个月、3个月内出现视物模糊和视力波动的情况更为严重。但在术前可能干眼的患者中，术前MG相关参数的差异并不是非常明显，而在术后出现了巨大的分化，如睑缘形态，在术前几乎相同，而在术后1个月和3个月时，干眼组的睑缘形态变化非常明显，评分几乎是正常组的2倍，而睑板腺分泌量和分泌物性状方面也显示出同样的变化，术后的差异较术前明显变大，说明在术前存在干眼症状的患者中，眼表微环境更加脆弱，更容易受到手术的影响。而睑板腺缺失指数在两组患者中都没有明显变化，即在3个月的较短随访期内，虽然主观症状和客观指数有很大波动，但是深层次的解剖结构还没有受到严重影响或者影响还未显现。

研究显示，在影响OSDI的各个参数中，泪液分泌量及BUT与干眼主观症状关系最为密切，呈负相关，其次是睑板腺分泌物的性状，评分越高，干眼越严重，提示术前完善泪液泪膜的检测十分重要，对于我们预测术后干眼病情程度提供了指标。在手术之前可以和患者及家属充分交代病情，详细沟通，做好充足的思想准备，围手术期积极用药，针对泪液分泌不足或睑板腺功能障碍进行干预，减轻手术对眼表微环境的伤害，缓解症状，避免恶化，对患者生理和心理方面都有积极的作用。

综上所述，ICL术后的干眼症状也是影响手术效果的原因之一，术前就存在干眼症状的患者，眼表微环境的受手术的影响更大，更容易出现不适主诉。泪液分泌量、泪膜稳定性和睑板腺分泌物性状与术后干眼程度关系十分密切，手术医生应提高认识，术前完善检查，从而避免严重并发症的出现。