性别对输尿管镜碎石术后尿源性脓毒血症发生的影响

张园 寻阳 卢俊霖

术后脓毒血症是输尿管镜碎石术(URS)术后主要并发症之一，其发生率为0.3%～7.4%[1-2]。脓毒血症的发生使病人住院时间、住院费用增加，还可能出现肾衰竭、感染性休克甚至死亡。因此，如何识别脓毒血症高风险病人，尤其是早期识别，对于及时采取针对性的措施非常重要。目前，URS术后脓毒血症的危险因素可分为病人自身因素、术前感染和结石因素等[2-4]。而对于某些因素，如性别，尽管有研究认为其是术后感染的独立预测因子，但对于性别是如何影响感染的发生尚不清楚。本研究探讨术前因素与URS术后感染的关系，揭示性别影响术后感染的潜在途径。

对象与方法

一、对象

2012年1月～2018年12月在我院行URS治疗的病人759例。纳入标准：(1)术前CT诊断为单发输尿管上段结石；(2)于我院行URS治疗；(3)年龄≥18岁。排除标准：(1)存在肾脏解剖异常(包括马蹄肾、孤独肾、移植肾等)；(2)合并泌尿系统之外的感染；(3)合并免疫疾病。本研究获得华中科技大学同济医学院伦理委员会批准(批准号：2019S1035)。

二、方法

从医院病案科收集病人资料，包括性别、年龄、身体质量指数BMI)，合并症(高血压，冠心病，糖尿病)，术前发热(体温高于38 ℃)，结石相关信息(结石直径，术前是否置管，肾积水)，血白细胞计数，血生化检查(肌酐、胆固醇)，尿培养，尿白细胞和手术时间。对于术前存在感染的病人，取抗生素治疗前的感染相关检查结果(发热，血白细胞，尿白细胞，尿培养)，其余检查结果取距离手术最近1次。根据国际sepsis定义，结合手术特征，本研究中将脓毒血症定义为手术后48小时内出现感染和全身炎性反应综合征(SIRS)[5]。后者包括以下4项中至少2项：(1)体温高于38 ℃；(2)心率>90 bpm；(3)呼吸频率>20次/分；(4)血白细胞计数<4×109/L或>12×109/L。

对于术前存在感染的病人，通过足疗程抗生素(二代头孢菌素或左氧氟沙星)控制感染后进行手术。未存在感染的病人，术前预防性使用1天抗生素。术中，通过压力敏感泵(沈大医疗，中国)调节肾内灌注流量，以控制肾内压力，肾内灌注压约150 cm H2O。术后常规应用3天抗生素，对于术后感染的病人，根据药敏结果调整抗生素种类及疗程。

三、统计学分析

应用SPSS 24.0软件分析数据。图片由GraphPad Prism 8绘制完成。连续变量用均值表示，并用t检验或Mann-Whitney U检验对比组间差异。分类变量用频数和百分数表示，并用χ2检验或者Fisher精确检验。Logistic回归模型用于调整其他因素对性别的影响，多因素Logistic回归模型用于评价多个指标对结局的影响。P<0.05为差异有统计学意义。

结果

研究共纳入行URS的病人759例，43例病人(5.67%)术后发生了脓毒血症。据此将病人分为脓毒血症组、非脓毒血症两组，比较两组间术前指标的差异。结果显示，老龄、女性、术前发热、尿培养阳性、尿白细胞阳性更易发生脓毒血症(表1)。而BMI、手术时间、结石直径、术前置管、肾积水、合并症、胆固醇、肌酐在两组间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。对于白细胞增多(≥10×109/L)的病人脓毒血症的发生率更高:脓毒血症组为23.3%，非脓毒血症组为8.7%(P<0.05)。

单因素分析发现，女性约有3倍于男性的风险发生术后脓毒血症(OR=3.498，P<0.05)(图1)。将其他因素逐个纳入仅含有性别的Logistic回归模型，以校正性别对术后脓毒血症的影响(图1)。年龄、BMI、结石大小、术前置管、糖尿病、术前发热、肌酐、胆固醇、血白细胞升高、肾积水、尿白细胞阳性均不能改变性别对脓毒血症发生率的影响，其OR值维持在3.010～3.768。而对于尿培养阳性调整发现，性别对脓毒血症发生的影响无统计学意义(OR=1.926，P>0.05)。对性别和尿培养的关系进一步分层分析。尿培养阳性的病人中，女性脓毒血症发生率(39.6%)略高于男性(24%)，差异无统计学意义(P>0.05)。而对于尿培养阴性的病人，脓毒血症发生率均较低，女性(3.8%)和男性(2.1%)之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

图1 各因素校正性别对脓毒血症发生的影响。当用尿培养阳性校正性别对术后脓毒血症的影响时，其OR值显著下降，差异无统计学意义

对表1中具有统计学意义的因素纳入多因素Logistic回归模型(表2)。结果表明，年龄、性别、术前发热、尿培养阳性、尿白细胞阳性5个指标中，仅尿培养阳性具有统计学意义(OR=12.042，P<0.05)。

表1 病人基本资料(例，%)

表2 术后脓毒血症危险因素多因素Logistic回归

讨论

输尿管镜术后并发症包括感染，输尿管损伤，输尿管穿孔，出血等并发症。术后感染最为常见。早期识别术后感染高危病人一直是输尿管镜手术研究的重点。本研究结果表明，脓毒血症发生率为5.67%，与文献报道相符[1-2]。单因素分析发现,其发生与年龄、性别、术前发热、血白细胞、尿培养、尿白细胞相关，其中，术前发热、血白细胞、尿培养、尿白细胞表明病人术前具有感染状态，即便经过抗生素治疗，指标转阴后，这些病人的术后感染发生率仍然较高。

据此，本研究通过各个因素校正了性别对术后脓毒血症的影响发现，女性尿路感染的比例远高于男性，可能是女性易发生术后脓毒血症的原因。Jordan等[3]对输尿管镜术后发热/SIRS进行单因素分析显示,性别为重要的危险因素，继而分析了男性与女性病人基本资料的差异，结果表明，女性病人术前尿培养阳性的比例远大于男性。Ruslan等[6]单因素分析发现，女性是经皮肾镜取石术术后SIRS的危险因素，但在多因素分析中校正了多次穿刺、结石负荷、鸟粪石、结石培养、尿培养等5个因素后，性别则与术后SIRS不呈现相关性。Amihay等[7]通过多因素分析评估性别为URS术后脓毒血症的独立危险因素，但在校正Charlson并发症评分、尿培养、双J管培养后，OR值从5.85下降到4.2。这些研究均表明女性对术后感染的影响与尿培养的发生有密切的关系。在本研究结果也证明了女性-尿路感染-术后脓毒血症之间的发展关系。

尿路感染，如大肠埃希菌感染，与性别密切相关。曾文冰[8]回顾性分析了1 671例尿路感染的病人资料，其中女性占较大比例(63.36%)。成年人(年龄>18岁)中女性尿路感染发病率约为12.6%，男性仅为3%[9]。对于性生活较频繁的年轻女性，以及雌激素水平降低的绝经后女性，由于阴道pH上升，对病菌的防御能力下降，增加了尿路感染的风险[10]。对于尿培养阳性的病人，在URS术中向肾内灌注生理盐水所造成的肾内压升高，可将肾盂内的残余病原菌或其产物反流到血液循环中，从而造成术后感染。

本研究结果表明，尿培养阳性是URS术后发生脓毒血症最重要的危险因素，其原因是因为腔道内操作可能将膀胱内致病菌携带至肾盂内，造成肾盂感染高风险；此外，输尿管镜术中由于不断的肾内灌注产生的肾内高压，使致病菌或致病因子逆流进入血液循环，从而导致脓毒血症的发生。因此，在临床工作中应重视术前对女性尿路感染的评估，可考虑降低术中肾盂内压力等方式来降低感染风险。