《湿热论》三焦辨证法临证探析

胡剑云 刘启鸿 柯晓

【摘 要】 《湿热论》是清代温病学派医家薛雪的代表性著作。该书对湿热症（证）辨治规律进行了较为详细的阐述。薛雪博采前人之长，创新性提出三焦辨证。通过分析三焦辨证理论，结合临床实践，探讨薛雪辨治湿热病证治机要及用药特色，为进一步指导临床提供理论依据。

【关键词】 薛雪;《湿热论》;三焦辨证

【中图分类号】R249【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）07-0085-03

Syndrome Differentiation Analysis of Sanjiao Based on Discussion of Damp-heat

HU Jianyun LIU Qihong KE Xiao*

The Second Affiliated Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350003，China

Abstract：Discussion of Damp-heat is the representative work of epidemic febrile disease doctor XUE Xue in Qing Dynasty.He talked about the law of damp-heat disease in detail.XUE Xue creatively put forward the Syndrome differentiation of Sanjiao.Through the analysis of the theory of syndrome differentiation of Sanjiao， combined with clinical practice， this paper discusses the mechanism and characteristics of Xue Xue's syndrome differentiation and treatment of damp-heat disease， so as to provide a theoretical basis for further clinical guidance.

Key：words：XUE Xue;Discussion of Damp-heat;Syndrome Differentiation of Sanjiao

《湿热论》是清代著名医家薛雪所著，全文仅六千余字，共三十五条，条文简明扼要地论述了湿热证的病因、病机、理法方药等，并在叶天士卫气营血辨证基础上又创新性地提出了湿热之邪，治从三焦的辨证思想。薛氏谓：“湿热之邪，不自表而入……而未尝无三焦可辨，犹之河间治消渴，以三焦分是也。……热得湿而热愈炽，湿得热而湿愈横。湿热两分，其病轻而缓;湿热两合，其病重而速。湿多热少，则蒙上流下，當三焦分治;湿热俱多，则下闭上壅，而三焦俱困矣。”由此可见薛雪认为三焦辨证、辨湿热孰轻孰重是湿热病证之机要。

福建地区地处东南沿海，属亚热带湿润季风气候，天人相应，易滋生湿热邪气而中人，三焦辨证作为临床辨治湿热病重要辨证法之一，若在临床中掌握其规律，则当效如桴鼓，为此，有必要对其展开探析。湿热病全程可分为三个阶段，初起邪由口鼻而入，可有阳明、太阴表证，感邪重者可见湿伏中焦，中期邪可因体质偏胜寒化亦或热化，或因感邪湿热之偏胜出现不同的邪陷三焦证候。邪传上焦，可见心肺之证;滞留中焦，可见脾胃之证;下传下焦，可见肝肾之证。后期正气已耗，以中下焦证多见。

1 湿热蒙扰上焦

《湿热论》[1]第九条：“湿热症……脘中微闷，知饥不食，湿邪蒙扰上焦。宜藿香叶、薄荷叶……佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。”此条文阐述湿热已解后余邪留滞上、中二焦导致胃气不舒，脾气不运，而见“脘闷”“知饥不食”症候。从薛氏用药尽是轻清芳香之品以宣肺胃之气，可见本证应是湿重于热亦或是以湿邪蒙扰上焦为主，湿性重浊黏滞易困清阳，清阳不升，浊阴上干，《内经》云：“其高者，因而越之”，故以五叶芦根汤轻灵之品芳香化湿，醒脾开胃，大气一转，其气乃散，气行则湿化，从而恢复自身气机升降之常，透邪外出。

《湿热论》第三十一条：“湿热症，初起，壮热，口渴，脘闷，懊恼……时谵语，浊邪蒙扰上焦。宜涌泄用枳壳……淡豆豉、生山栀。无汗者加干葛。”此条文阐述湿热症初起，湿热蒙扰上焦，所致“壮热”“口渴”“懊恼”“脘闷”“眼闭谵语”等证候。不同于第九条用药轻清，结合症候热象明显又有神志之改变可知本条应是湿热证中热重于湿，薛氏用栀子豉汤涌泄祛邪，旨合《伤寒论》“虚烦不得眠”“反复颠倒，心中懊恼”之治法清宣上焦郁热，同时又加枳壳、桔梗以宣上肺气，气行则湿化，由此可见薛氏临证思辨之细、用药之专;上两条条文结合来看，同是湿热蒙扰上焦，又有病之初起或病后、湿热偏颇之区别，也告诫临证当细慎之，不可忽也。

2 湿热蕴伏中焦

《湿热论》第十条：“湿热症，初起发热，汗出、胸痞、口渴、舌白，湿伏中焦。宜藿香、蔻仁、杏仁……干菖蒲、六一散、佩兰等味”。第十二条：“湿热症，舌遍体白，口渴，湿滞阳明。宜用辛开，如厚朴、草果、半夏、干菖蒲等味”。上述例举两条条文均是典型湿热蕴伏中焦，湿重于热之证治，可见“发热汗出”“口渴”“胸痞”“舌白”等症候。湿为阴邪，其性重浊粘滞最易阻碍气机，本病病在中焦之气分，薛氏以杏仁、桔梗、枳壳辛微苦，辛以开宣肺气，藿香、蔻仁、佩兰、菖蒲、郁金芳香醒脾、行气化湿，苍术、厚朴、草果、半夏燥湿健脾，再用六一散淡渗利湿使湿热之邪从小便而去，体现了上述提及的薛氏治疗中焦湿热“湿多热少，则蒙上流下，当三焦分治”的思想，也与《内经》“其高者，因而越之，其下者，引而竭之，中满者，写之于内”之旨相契合，展示了“宣湿、化湿、燥湿、利湿”等治湿四法[2]。脾胃乃仓廪之官，胃主受纳，脾主运化，若湿热内伏中焦，脾胃失健可导致食积证，薛氏认为可加用瓜蒌、山楂肉、莱菔子等健脾行气消食之品助脾运化。

若中焦热重于湿，如《湿热论》第十七条：“湿热症，呕恶不止，昼夜不瘥，欲死者，肺胃不和……宜用川连三四分、苏叶三五分，两味煎汤，呷下即止。”本条病机在于胃热上逆于肺，肺胃之气升降悖逆，治宜通降肺胃之气，以黄连降湿热，苏叶通肺胃，药剂虽轻，却能去实。又如第六条提及“湿热症……若大便数日不通者，热邪闭结胃肠，宜仿承气微溏之例”，此乃热结胃肠之实证，非下不能去其结，非清不能除其热，又因湿热胶着缠绵恐峻下余邪留滞，法当缓下微溏，以承气类缓缓图之。

若中焦湿热并盛，薛氏喜重用祛湿药温开而少佐清热药，如《湿热论》第十四条提及：“湿热证，初起即胸闷，不知人，瞀乱，大叫痛，湿热阻闭中上二焦。”薛氏用草果、槟榔、鲜菖蒲、六一散、芫荽、皂角末、地浆水等燥湿、利湿，而清热药鲜少，只因本病乃湿热初起，邪虽盛但正气未伤，散邪为急，治以辛通，湿去则热无以依附，且薛氏认为湿热初起大量清热药尚有寒凉凝滞气机之弊，故少用之。如需少佐清热之品，可参《湿热论》第十三条所提及“湿热证，舌根白，舌尖红，湿渐化热，余湿犹滞。宜用辛泄，佐以清热”。薛氏在蔻仁、半夏、干菖蒲、豆卷、六一散三焦分利湿邪基础上增连翘、绿豆壳清热之功，使得湿热两解，而未用黄芩、黄连等苦寒燥湿之品。

3 湿热留滞下焦

《湿热论》第十一条：“湿热症……自利溺赤，口渴，湿留下焦。宜滑石、猪苓、茯苓、泽泻、萆薢、通草等味。”此条文阐述湿热症迁延数日后，湿热下流，滞留膀胱气化失常而见小便黄，大肠传导失司而见泄泻，湿滞太阴水液输布失常而见口渴等症候，薛氏谓“阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴”。治疗法当分利湿邪，以猪苓汤去阿胶加萆薢、通草以清热利水，使湿从小便而去，所谓“治湿不利小便，非其治也”，然薛氏不止于此，自注中他提及湿留下焦不可独用分利之品，因症状上常常兼有口渴、胸痞，须佐入桔梗、豆卷以开泻中上，正所谓“源清则流自洁矣”，其与《伤寒论》“上焦得通，津液得下”相契，亦为后世医家所指“提壶揭盖”之意。

邪传下焦，湿邪偏胜，伤及阳气，甚者出现“身冷脉细，汗泄胸痞，口渴、舌白”等湿中少阴之证，治以人参、白术、附子益气温中，茯苓、益智仁健脾益肾除湿，中下二焦同治以扶阳逐湿;若邪传下焦，热邪偏胜，诚如第二十三条所言：“湿热症……腹时痛，时圊血，肛门热痛，血液内燥，热邪传入厥阴之阴。宜仿白头翁法。”此条病机在于肝经湿热下迫大肠而见腹痛便血，肛门灼痛，薛氏认为阳明下利法当仲景小承气之法，然厥阴下利与阳明下利主要鉴别在于圊血与否。本条文治疗上循仲景治热利法用白头翁汤清热燥湿，凉肝止利，由此可见薛雪临证思辨之慎。

4 临床实践

祝某，女，47岁，2019年3月25日初诊于福建省第二人民医院脾胃科门诊。主诉：反复便溏半年余。辰下见：大便2～3日一行，便前腹痛，大便不成形，质黏，肛门灼热，排便不尽感;胃脘闷胀痛，晨起口干口苦，喜温饮，知饥，纳可，寐安，晨起小便黄。时有头晕、乏力，肠鸣。月经尚可（LMP：2019年3月10日）、白带正常。查体：身高160cm，体重63kg，舌淡红，齿痕，苔黃腻，根部有裂纹，脉细少弦。辅助检查：2018年12月7日胃镜示：①萎缩性胃炎Ⅰ（轻度C1）伴糜烂;②降部粘膜下隆起：囊肿？肠镜：结肠炎性改变（降乙交界）。西医诊断：结肠炎;中医诊断：泄泻（肝郁脾虚，湿热瘀阻证）。治则：理脾疏肝、清化祛瘀。方予清化肠饮加味。药用：茵陈12g，白扁豆12g，黄连3g，仙鹤草10g，地榆炭6g，炒白芍10g，扁蓄草10g，炙甘草3g，砂仁4.5g，枳壳10g，防风4.5g，莪术10g。7剂，日1剂，水煎服，早晚分服。嘱其慎起居，调情志。2019年4月2日复诊：大便成形，口涩，纳可，易乏，小便黄，夜尿1～2次/日，双膝酸，舌淡红齿印苔根黄腻。治以理脾清化、调气。上方去仙鹤草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防风，加黄精15g，赤芍10g，郁金10g以固健脾益肾、调气舒络之功。随访服药后上述症状明显改善。

按：患者中年女性，以反复便溏半年余为主诉，归属中医学“泄泻”范畴。《素问·脏气法时论篇》曰：“脾病者……虚则腹满肠鸣，飱泄食不化。”泄泻病变脏腑与脾胃密切相关，本病脾主运化水湿，脾病脾虚，健运失职，清气不生，清浊不分，自可成泻，结合病程可见有脾虚之本，素喜温饮恐有伤阳之虑，知饥纳可示脾胃虽伤，但腐熟、运化水谷功能尚存;患者胃脘闷胀痛、口干苦、便前腹痛，结合脉象有肝木克土之虞;大便质黏，肛门灼热、便不尽感考虑湿热下注。久病入络，初痛在气，久痛在血，结合患者辅助检查，可见病及血分。综上，本案患者证属肝郁脾虚、湿热瘀阻之证，法当理脾疏肝、清热化湿、活血化瘀。

方拟清化肠饮加减，方中茵陈、黄连清热祛湿为君，臣以仙鹤草、地榆炭助君药加强清热敛湿之功，萹蓄草利尿通淋使邪从小便而走，炒白芍去性存用，去其寒而存其养阴和络之功，合甘草酸甘化阴固护阴液;白扁豆、砂仁和中祛湿，枳壳理气宽中，行气消胀，防风辛能散肝，香能舒脾燥湿以止泻，莪术行气解郁，破瘀止痛，甘草调和诸药为佐使。二诊大便成形，去仙鹤草、地榆炭、炒白芍、扁蓄草、防风，加黄精15g，赤芍10g，郁金10g以健脾益肾、调气舒络，巩固疗效。临床辨治湿热病常常三焦同治，注重三焦气机升降调和，本案湿热上扰以茵陈芳香化湿，中阻以黄连苦寒燥湿，枳壳行气化湿，扁豆健脾化湿，下注以萹蓄利尿通淋使邪从小便而走，使邪由下泄，精从上升，用药之巧，犹如战场上排兵点将，丝丝相扣。

5 小结

湿热之邪可留滞于三焦，三焦发病可独立同时也可相兼起病，薛雪在《湿热论》中始终贯穿着“分利湿热”这一治法思想，在上宜宣开，即芳香化湿，在中宜清化，即清热化湿，在下宜通利，即淡渗利湿兼以通下，可上中二焦同治，可中下二焦同治，还可上中下三焦并治。通过《湿热论》学习，结合跟师临床实践，告诫后学者临证中法当谨守病机，各司其属，随证化裁，在临证中辨治湿热病掌握多元辨证思想，对提高临床疗效大有裨益。

参考文献

[1]薛雪.湿热论[M].张志斌整理.北京：人民卫生出版社，2007.

[2]张勇，王俊伟.薛生白《湿热病篇》湿热辨治刍议[J].中医临床研究，2016，8（2）：45-46.

（收稿日期：2020-09-11 编辑：陶希睿）