清热利湿法治疗“湿热型”痛风性肾病临证经验

鲍清辉 黄新艳

【摘 要】 中医认为痛风性肾病多由“痰”“湿”“热”“瘀”之邪痹阻而成，而湿热型为其中常见证型，对于此型痛风性肾病的治疗，历代医家都离不开“清”和“利”两方面，文章主要是以四妙丸为基础方，采用清热利湿的方法对其进行治疗，并对其治疗思路进行分析，以期为临床的治疗提供参考。

【關键词】 痛风性肾病;湿热型;清热利湿;四妙丸

【中图分类号】R249.2/.7【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2021）07-0077-03

痛风性肾病（ Gouty nephropathy，GN） 又称慢性尿酸性肾病，主要是指因嘌呤代谢紊乱致血尿酸升高，血液中尿酸盐浓度呈现出过度饱和的状态，沉积于肾脏中，引起肾小管功能障碍、小分子蛋白尿、尿酸结晶、水肿及高血压等损害[1]。在现代医学中发现痛风病人尸检时几乎100%伴有肾脏的损害[2]，随着生活水平的提高，痛风的发生率也逐渐升高[3]，如何预防和治疗本病逐渐引起了人们的高度重视。黄新艳教授采用四妙丸对痛风性肾病进行治疗，经长期反复观察，疗效肯定，笔者有幸跟随其学习，遂分享经验如下。

1 病因病机

痛风性肾病的发病早期虽主要表现为血尿酸的升高，但最终结局都出现了肾脏的损伤，甚至引起肾脏衰竭[4]。中医认为正虚于内，脏腑失调是本病发病之关键，《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚”，又有《中藏经·五痹》认为此病“入腑则病浅易治，入脏则病深难治”。其发病主要与脾、胃、肾三脏密切相关，多为本虚标实，虚实夹杂之证，本虚以脾肾亏虚为主，标实多为“湿”“痰”“热”“瘀”。患者平素喜食海鲜肥甘厚味之品，酿生痰湿。脾胃为中焦，五行属土，与经脉、气血、关节密切相关，喜燥恶湿，湿邪伤脾，致运化输布失常。水湿内停，蕴久化热，湿热之邪沿着经脉循行，脾胃不能及时化解，即可发为此病，《景岳全书·卷三十一》曰：“有湿从内生者，以水不化气，阴不从阳而然也。由于脾胃之亏败，其为证也，……，在经络则为痹，为重，为筋骨疼痛，为腰痛不能转侧，为四肢痿软酸痛”。肾居下焦，主水、主脏腑气化，在津液代谢的过程中是一个重要的环节，身体各个脏腑官窍代谢后所产生的浊液和津液，最终经肾脏的蒸化作用重新分布;《诸病源候总论·淋病诸候》曰：“肾客沙石，肾为热所乘则成淋，肾虚则不能制石”。其蒸腾气化功能受损，水液停留体内形成湿痰浊，当湿毒浊气凝结成石，停留于肾，而致结石、尿酸盐肾病等顽症。脾主运化，化生气血，为后天之本;肾主藏精，是生命之本原，为先天之本;先天温养激发后天，后天补充培育先天，相互滋生，相互促进，在病理上相互影响，脾肾两虚，致水湿代谢异常，湿热之邪内生，痰湿热毒之邪痹阻经络，气滞血瘀，痰、湿、热、瘀多个因素相互胶结，久则循经入络，阻滞肾络共同致病，而湿浊毒邪重浊黏滞难去，病邪深伏，脾肾亏虚，每因劳累、感受外邪而引动，因此本病易反复发作。

2 对“湿热型”痛风性肾病的认识

“湿热型”之痛风性肾病，其病机关键在于“湿”和“热”，湿热之邪可由外感而来，也可自内而生，这两种途径往往相互交错，无法完全分割开来。临床上所见多由脾肾亏虚，气机升降失常，使气化和推动功能下降，湿浊内停，瘀积日久，湿邪则从阳化热，形成湿热之邪，痹阻肾络而引起。临床多表现为肢体关节的红肿疼痛，口干，口苦，口中黏腻，头晕，心情烦躁，肢体沉重乏力，易疲劳，尿赤，或伴有尿痛，大便干结或黏腻不爽。中医在对于此型痛风性肾病的治疗上，首先抓住的是湿、热与痛的关系，《素问·阴阳应象大论篇》谓“寒伤形，热伤气，气伤痛，形伤肿，故先肿而后痛者，形伤气……”从标本两方面提出了治疗方法—以清热利湿之法治其标，再配以补益脾肾之药补养其本;又有《温热论》第二条云：“盖伤寒之邪留恋在表，……或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”解释了湿热在下焦，淡渗利湿是其基本大法，湿邪去则热无所倚，同时从另一方面说明了下焦湿热的治疗不可过于偏重于清热而用大寒大苦之药，“湿”邪的治疗也至关重要。

3 清热利湿法的运用

中焦乃人体水液运化的中枢，水湿停滞，化生痰浊，痰浊粘腻难去，久则从阳化热，形成湿热痰火之邪。历代医家经研究[5]发现湿热之邪不仅易阻遏脾胃，同样易对肾脏造成损伤，从而对三焦各脏腑造成不同程度的损害。四妙丸首载于《成方便读》由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药物组成具有清热利湿的功效;且有现代临床研究[6]发现四妙散能够有效地降低痛风患者的血清尿酸水平。其中黄柏苦、寒，主入下焦，清热燥湿，尤其善于祛除下焦肾与膀胱之湿热，苍术辛、苦、温，主入脾胃，辛散苦燥，长于健脾燥湿，此二药合用苦辛相伍，寒热并用，使清热祛湿而不伤中;牛膝苦、甘、酸、平，具有活血通经、补肝肾、强筋骨、利尿通淋之效，《医学衷中参西录》言： “牛膝，原为补益之品，而善引气血下注，是以用药欲其下行者，恒以之为引经”，薏苡仁甘、淡、微寒，具有健脾除痹、利水渗湿的功效，现代药理研究[7]发现薏苡仁的提取物具有抑制黄嘌呤氧化酶的作用，以抑制血尿酸的生成;以上四味体现主证主药，用药精准，药效明确，对病情的转归起到至关重要的作用;四妙丸的疗效经历代医家临床使用，疗效确切，用药精准，并且副作用小，同时也更符合现代人群的生活理念。另外在药物加减中，土茯苓、绵萆薢、桃仁、葛根、木瓜均为治疗痛风性肾病的常用药物。土茯苓甘、淡、平，解毒、除湿、利关节，萆薢苦、微寒，祛风除湿泄浊，现代药理研究[6]证实土茯苓和萆薢均可以排泄尿酸、降低血液中尿酸水平;桃仁活血通络，葛根甘、辛、凉，其甘凉可益胃生津，味辛能行，通经活络，改善肢体不利，木瓜酸温化湿和胃，并可舒经活络解痉，此三味，皆以“通络”为要，王永炎院士[8]曾提出“从络治痹”理论，指出活血通络药物在疾病各个阶段治疗的重要性，并应在疾病的整个过程中灵活使用。

4 病案举隅

患者朱某，男，54岁，2020年08月12日初诊，反复关节疼痛1年余，既往有高尿酸血症6年余，刻下症见：右手掌指关节肿胀疼痛，活动时加重，活动受限，局部皮温稍高，口干，偶有口苦，偶有头晕、头痛，偶有胸闷，纳可，夜寐欠安，尿频，量可，偶可见尿混浊，伴有尿痛，大便干结。舌红，苔薄黄腻，脉细。辅助检查：尿素氮：6.42mmol/L，肌酐：105.8umol/L↑，尿酸：432.7umol/L↑。西医诊断：痛风性肾病;中医诊断：痹症（湿热瘀滞）。治以清热利湿泄浊，方选四妙丸加减：苍术10g，黄柏10g，薏苡仁30g，川牛膝15g，土茯苓60g，绵萆薢30g，威灵仙30g，桃仁10g，葛根30g，木瓜30g，狗脊20g，厚朴10g，黄芪30g，地黄30g，玄参30g，麦冬30g。7剂，水煎服，日1剂，分两次温服。2020年8月20日二诊，患者诉诸肿胀疼痛减轻，局部皮温不高，口干减轻。遂于原方基础上改土茯苓30g，葛根15g，地黄20g，玄参15g，麦冬10g。2020年8月26日三诊诉疼痛红肿消失，无活动受限，未诉其他不适。

按：患者久病多虚，嗜食肥甘厚腻之品，多使脾胃受损，既往患有高尿酸血症日久，久则必损及肾脏，脾肾俱虚致津液输布异常，同时湿热毒邪在内蒸腾津液，故可出现口干、口苦，使体内尿酸盐结晶形成痛风石，表现上诉诸多疼痛。患者舌红，舌下脉络紫暗，苔薄黄腻，均为湿热之象，因此辨证为湿热瘀滞之证。故临床可用四妙丸加减，使痰浊得化，津液得以从新输布，清气向上得肺气以宣发肃降，浊液向下随二便以排出，郁热也随之而消。

5 小结

在疾病的治疗上，中医药的介入，为许多疾病的治疗提供了新的思路和方向，并且使许多古方的临床疗效通过现代的医学手段得到科学的解释，使之可以更容易的获得广大群众的认可。同时“治未病”的思想也应被高度重视起来，痛风性肾病的发生与每个人的生活习惯密切相关，每个人应从自己日常生活习惯上进行改正，每日摄入足量的水，尽量减少高汤和肉汤的饮用，禁止饮酒，少食海鲜品、动物内脏和豆制品，做到合理膳食，适量运动，控制体重等。只有从源头做好防控，才能有效降低痛风性肾病的发作。

参考文献

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[7]章晓晓，王海燕.清热散结法治疗湿热蕴结型痛风性关节炎临床研究[J].新中医，2019，51（11）：139-141.

[8]丁明辉，王玉天，朱跃兰.从湿瘀论治痛风经验[J].环球中医药，2019，12（10）：1519-1521.

（收稿日期：2020-10-02 编辑：刘 斌）