溶栓后中性粒细胞与淋巴细胞比值对急性缺血性脑卒中预后的评估价值

吴旭明, 徐宇浩, 蔡志荣, 于 明

(江苏大学附属医院 神经内科, 江苏 镇江, 212001)

急性缺血性脑卒中(AIS)是临床常见的脑血管疾病，具有高致残率、高病死率等特点，严重威胁人类的生命健康。阿替普酶(rt-PA)静脉溶栓是目前治疗AIS最有效的措施之一，可通过促进血管再通发挥神经保护作用。研究[1]发现, rt-PA治疗后部分AIS患者预后不良，这与卒中后免疫炎症反应密切相关。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)是一种稳定可靠的炎性标志物，可综合反映免疫炎症状态，与AIS的发生、严重程度及预后存在紧密关联[2]。既往研究[3-4]多聚焦于AIS患者溶栓前NLR对预后的评估价值，对于溶栓治疗后NLR如何改变及其是否可用于评估溶栓后AIS患者预后则很少提及。本研究探讨了AIS患者溶栓后NLR水平变化及其与预后的相关性，以期为溶栓治疗后的AIS患者提供一种经济、可靠的预后评估指标。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017年1月—2019年12月在本院接受rt-PA静脉溶栓治疗的77例AIS患者作为研究对象，其中男50例，女27例。根据接受治疗90 d后改良Rankin量表(mRS)神经功能评分[5]以及死亡情况将患者分为预后良好组(mRS评分≤2分)和预后不良组(mRS评分>2分及死亡)。预后良好组共42例患者，男29例，女13例; 预后不良组共35例患者，男21例，女14例，其中死亡5例。纳入标准: ① 符合《中国脑缺血卒中诊疗指南2014》中的AIS诊断标准者; ② 年龄≥18岁者; ③ 符合静脉溶栓指征者; ④ 首次发病或既往有缺血性脑卒中病史但本次发病前无后遗症者。排除标准: ① 合并肿瘤、心功能不全、肾功能不全、明确感染等影响NLR结果的疾病患者; ② 既往有神经功能损伤等影响mRS评分者。所有患者入院后完善头颅CT检查，使用NIHSS评价卒中严重程度，并完善溶栓前必要的实验室检查如静脉血的血常规、凝血常规、溶栓前血糖等，以及溶栓后24 h内空腹静脉血的血常规、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯、胆固醇。本研究经本院医学伦理委员会批准后实施。

1.2 治疗方法

本研究使用德国勃林格殷格翰生产的rt-PA干粉(20、50 mg)进行溶栓治疗，将rt-PA干粉按0.9 mg/kg剂量溶于灭菌注射用水，稀释至0.2 mg/mL, 将总量的10%在1 min内静脉推注，剩余剂量在60 min内微泵完成，最大使用剂量不超过90 mg。溶栓治疗后给予患者神经保护治疗, 24 h后复查头颅CT，无颅内出血者则给予抗血小板聚集药物等治疗。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 溶栓前后NLR水平比较

77例AIS患者溶栓前NLR为2.00(0.58～15.6), 溶栓后NLR为4.43(1.07～62.50)。本研究患者溶栓后NLR高于溶栓前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 不同预后患者的一般资料比较

单变量分析结果显示，预后不良组的年龄、心房颤动患病率、溶栓前NIHSS评分和溶栓后NLR均高于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05), 提示这些因素与AIS患者预后不良相关，见表1。

表1 2组患者人口统计学指标和临床资料比较

2.3 预后不良的危险因素分析

以预后结局为因变量，将年龄、溶栓前NIHSS评分、心房颤动、糖尿病、吸烟及溶栓后NLR纳入多因素Logistic回归分析，经逐步向前回归分析显示，溶栓前NIHSS评分高、溶栓后NLR水平高是AIS患者静脉溶栓后预后不良的独立危险因素(P<0.05), 见表2。

2.4 溶栓后NLR对预后不良的预测价值

以预后结局为状态变量，以1-特异性为横坐标，敏感性为纵坐标，对溶栓后NLR绘制ROC曲线。结果显示，曲线下面积为0.769, 敏感性为80.00%, 特异性为73.80%, 见图1。

图1 溶栓后NLR的ROC曲线

3 讨 论

炎性反应是卒中后免疫炎症过程中的核心环节，对缺血性脑卒中的发生发展及预后具有极为重要的影响[6]。脑卒中发病后2 h, 粒细胞开始激活，并在2～4 d到达高峰，之后逐渐下降。在此过程中，活化的中性粒细胞可破坏血脑屏障，扩大脑梗死面积，升高出血风险，影响患者预后[7]。淋巴细胞可分泌抗炎因子，减轻脑卒中缺血部位的损伤[8]。NLR包含了2种白细胞亚型的信息，是一种稳定而可靠的炎症标志物，已多次被证实与脑卒中关系密切。TOKGOZ S等[9-10]研究发现, AIS患者NLR水平与NIHSS评分、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分、脑梗死面积呈正相关，可作为AIS患者短期预后的预测指标。XUE J等[11]研究表明, NLR水平与AIS患者入院后病情严重程度、主要功能缺损情况及缺血性脑卒中复发关系密切。

本研究以预后结局为因变量，对2组接受静脉溶栓治疗的AIS患者的一般资料和实验室检查指标进行对比筛查，发现2组患者溶栓前(发病4.5 h内)NLR差异无统计学意义(P>0.05), 溶栓后24 h内2组患者NLR均较溶栓前升高，且预后不良组相较预后良好组升高更显著(P<0.05)。动物研究[12]结果表明，溶栓后缺血部位中性粒细胞减少，可减轻血脑屏障破坏，降低脑出血转化速率。本研究还发现, 2组患者的年龄、溶栓前NIHSS评分及心房颤动患病率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。由此提示，年龄、心房颤动患病率、溶栓前NIHSS评分和溶栓后NLR水平这4项因素可能与溶栓治疗AIS患者的预后密切相关。多因素Logistic回归分析结果显示，溶栓后NLR水平高与溶栓前NIHSS评分高为患者预后不良的独立危险因素。溶栓后NLR的ROC曲线分析结果显示，曲线下面积为0.769, 且具有较高的敏感性和特异性，故溶栓后NLR可作为预测静脉溶栓AIS患者预后的良好预测指标。溶栓前NIHSS评分同样可作为评估AIS患者病情严重程度的指标，对脑梗死预后有良好的预测价值，这与KIM D H等[13]及ROSSO C等[14]研究结论相符。

综上所述，溶栓后24 h内NLR水平的敏感性和特异性较佳，可作为预测溶栓后AIS患者预后的血清学指标，具有重要的临床应用价值。但本研究为单中心研究，且因纳入患者人种、样本量等因素的差异，某些结果与国外相关研究[3]结论存在差异，后续还需加大样本量开展多中心研究进一步论证。