《社区全科医生使用便携式超声技术探查甲状腺及颈动脉服务规范》开发

赵峰，贾瑱熙，陈悦，张韬，4*

在前期获悉社区全科医生有意愿参与超声技术学习，并邀请社区超声医师基于对超声技术的了解和对社区全科同行工作内涵的了解所得出的全科医生可以参与的超声技术操作环节（筛查）和可以优先掌握的超声技术探测部位（甲状腺和颈动脉）的基础上［1］，结合综合医院超声医学科专家提出的行超声检查时的数据记录要求和上传超声探查数据以供超声医师直接给出临床诊断时应达到的数据上传要求［2］，本研究进一步通过焦点小组会议、文献循证及小组会议专题研讨等形式，明确了全科医生在超声诊断技术中可执行的技术环节，以及可以优先掌握的两个代表性部位的超声探测技术所需掌握的基础知识和操作规范，最终形成《社区全科医生使用便携式超声技术探查甲状腺及颈动脉服务规范》。

1 对象与方法

1.1 半结构化访谈 为进一步清晰梳理社区卫生服务场景中超声检测的全过程，并清晰界定全科医生可以参与执行的环节，确保做好上下游的无缝衔接，于2019年10月对1名社区超声医师（年龄48岁，女，执业年限16年，社区卫生服务中心超声科主任）进行个人深度访谈。访谈内容为：就目前的全科医生工作场景，你认为全科医生应该如何将超声筛查嵌入日常的业务流程？访问者为项目小组的2名科研秘书，访谈时间为48 min。访谈完成后，对访谈结果进行整理，并发送给前期接受访谈的6名社区全科医生（年龄33～57岁，男2名、女4名，执业年限6～34年），要求3 d内反馈意见。与超声科主任沟通社区全科医生的反馈意见，并对可行性建议进行补充。最终，将修订后的访谈结果绘制成流程图。

1.2 文献循证 根据绘制出的全科医生参与超声技术相应环节流程图，结合超声技术领域专业教科书、工具书、相关指南、标准及专家共识等［3-27］，吸收前一轮综合医院超声医师的意见和建议，编制结构化的供社区全科医生使用的《社区全科医生使用便携式超声技术探查甲状腺及颈动脉服务规范》。

参与人：社区超声医师1名，年龄48岁，女，执业年限16年；社区全科医生3名，年龄33～45岁，女，执业年限6～18年；项目小组科研秘书2名。

实施过程：（1）建立服务规范目标、框架，进一步确定可参考的文献；（2）由项目小组科研秘书在社区超声科主任指导下完成服务规范的编制初稿；（3）将初稿交予参加前一轮流程反馈的全科医生审核，对是否能看懂文本描述进行反馈，根据反馈意见进行修订，以确保文本的表面效度；（4）由机构超声医师审核修订后的文本，对是否有错误进行反馈，根据反馈意见进行修订，以确保文本的内容效度；（5）最终形成服务规范一审版本。

1.3 小组会议专题研讨 针对服务规范一审版本，召集项目小组会议为形成终稿而进行专题研讨。

参与人：社区超声医师3名，年龄41～48岁，女2名、男1名，执业年限10～16年；社区全科医生3名，年龄33～45岁，女，执业年限6～18年；项目小组科研秘书2名。

实施过程：现场就明确服务规范的使用对象、使用目的，内容的科学性、完整性和表达精确性等，逐一主题沟通探讨，直至形成修订意见，最终交由项目小组科研秘书进行汇总和修订，并再次邮件发送相关参与者进行确认和再次反馈。如涉及较大改动，超出之前讨论范围的，再次召集小组会议，如只是细节的补充，由科研秘书直接采纳意见，再次修订版本，直至没有新增意见，最终形成机构内部的服务规范。

1.4 质量控制 实施单位为社区卫生机构超声医学专委会主任委员所在单位，参与本次调研、文献整理和后期研讨的相关成员及全科医生均参加了5 d的国家级继续教育班，以及后期机构内部开展的关于超声医学继续教育内容；社区超声医师每周均参加1次内部学习。本研究所在机构全科医生及超声医师人均及总量对于超声技术的知识和技能储备程度在上海排名前列，一定程度上保障了服务规范在社区卫生机构层面的代表性和可借鉴性。

2 结果

2.1 全科医生可参与的实施环节 梳理出来的全科医生可参与实施环节见图1，报告单中需要客观记录的内容包括：（1）个人就诊信息、病史信息等基本部分；（2）与实施本次筛查相关的主诉及实验室检查结果等筛查依据部分；（3）全科医生行超声筛查后收集到的相关数据及可能的结果提示等结果部分。这三部分内容由全科医生收集并记录，留存在就诊系统的数据库中。客观记录过程中，全科医生需要进行的核心工作任务为：（1）向看诊对象介绍医师将使用超声设备了解其病情相关情况（如无法获得对方支持，过程终止，且不在系统中留下记录）；（2）在看诊对象同意后行超声初筛；（3）完成信息的填写后，针对填写的提示结果向看诊对象提供下一步的建议；（4）出现阳性指征时，如看诊对象同意复查，将本次筛查信息对应的超声数据进行上传。

图1 社区超声技术中全科医生可参与的实施环节Figure 1 Community-based ultrasound services can be delivered by general practitioners

2.2 内部审核及小组会议专题研讨过程中收集到的核心修订建议 共收到来自5人的10条反馈，收集到的意见分为两类：临床信息修订类、个人对技术的疑问和担忧类。

临床信息修订共4条：2条来自全科医生，如甲状腺增加峡部探查，增加就诊者的身高、体质量，均是为了获得更多就诊者信息，以辅助判断；2条来自超声医师，分别是纠正部位表述问题，认为服务规范全面详细。

个人对技术的疑问和担忧共6条。来自全科医生5条：（1）颈动脉增加考量标准辅助对结果的判断；（2）机器会否自行判读？（3）锁骨下动脉太难；（4）采集数据还好，但是出判断结果很难；（5）出诊断结果全科医生有权限吗？均属于对技术掌握的焦虑，对于要判断结果，信心不足。来自超声医师1条：如果能做到筛查，对机构和居民都很好，但对全科医生的挑战不小，见表1。

表1 内审与定稿探讨会中收集到的反馈意见Table 1 Feedbacks collected in discussions for internal review and finalization

2.3 最终形成的《社区全科医生使用便携式超声技术探查甲状腺及颈动脉服务规范》 经项目小组成员一致审核通过而生成的服务规范目录及要点见表2。甲状腺探查和颈动脉探查使用相同的体例，颈动脉由于是血管聚集区，其探查技术较甲状腺更为复杂。

表2 社区全科医生使用便携式超声技术探查甲状腺及颈动脉服务规范目录及要点Table 2 Inventory and key points of the specifications for community general practitioners to screen for thyroid and carotid diseases using the portable ultrasound device

3 讨论

3.1 全科医生在超声技术应用中的角色可定位为筛查，但具体落实时仍将面对挑战 从流程图可以看出，经过讨论，最终将全科医生在超声技术应用中的角色定位为筛查，故而最终的服务结果是形成上述的社区卫生服务中心超声初筛报告单，这对全科医生参与超声技术的积极性形成挑战。同时，即便仅是初筛，报告单中也需要客观记录结果2.1中所述7条信息，且整个流程上述8个环节不可缺失。这样一来，如果看诊对象最终送至社区超声科复查，全科医生将在此前花费5～8 min完成8个环节的一一落实，这对全科医生当前的工作习惯及节奏［28-29］（出诊时与访视对象接触的总时长、门诊上与就诊患者接触的总时长）、工作负荷，都是一种很大的考验。没有相应的技术保障、激励保障、家庭医生制度工作开展基础，所学技能可能难以落到实处应用，除非不断压缩精简流程，控制最小时长，或者由全科医生助手进行［30］。

3.2 内部审核及小组会议专题研讨过程中收集到的核心修订建议 服务规范审修过程收集到的意见共来自5人10条，收集到的意见分为两类：临床信息修订类，个人对技术的疑问和担忧类，分别有4条和6条。一方面说明服务规范本身考虑较为健全，没有太多增删补改；另一方面也说明，从业者的主观忧虑大于超声技术的客观限制。具体来说，随着参与超声技术所要掌握和执行的细节逐步清晰化，全科医生对自己的技术焦虑在升级，超声医师对全科医生实际要开展部分胜任与否的焦虑在下降，也即尽管全科医生最先积极反馈，但也更容易因为行业的差异而产生退缩心态，反之，有技术背景的超声医师更关注全科医生的心态，认为只要有兴趣，技术上的难度有望通过分类分步逐一解决。这提示后续的推进工作将充满挑战。全科医生自身的积极性将成为能否成功推行的决定性要素，而超声医师作为重要的带教者，再获益逐步凸显，带教技术难度不断下降过程中，积极性逐步上升。未来如何把握两个群体的状态，形成良性互动是关键。

3.3 所形成的《社区全科医生使用便携式超声技术探查甲状腺及颈动脉服务规范》 两份服务规范最终获得项目小组成员的一致审核通过，可见服务规范并没有创造新内容，其核心价值在于将专业深奥的内容进行跨专业、场景化的可操作性解读，使得全科医生能够理解其中的内容，并很好地遵照服务规范执行，以确保数据采集质量和整个服务流程的质量，应用的成效如何？有待进一步研究报道。但就两份服务规范内容来看，社区超声医师选择的两个器官在契合全科医生重点工作内容和日常工作场景的同时，更是两个非常有技术代表性的超声器官。首先，超声探查为全科医生提供的信息，从技术上来说，一是器官的（正常）相对位置，二是器官的（正常）形态，三是器官的（正常）血流，超声探查的核心在于精准把握这些数据，而全科医生在操作超声并试图完成初筛时，也是从以上3个方面进行研判和分析，通过识别正常区间来发现异常情况。其次，超声技术探查的人体器官根据形态类型大致可分为两大类，器质性为主的器官和血流型为主的器官，甲状腺是较有代表性的器质性为主的器官，颈动脉是较有代表性的血流型为主的器官，器官的结构决定了超声设备的扫查路径和后续报告内容的要点，掌握了这两个有代表性的器官，将有助于全科医生快速学会其他器官的探查、数据分析和初步报告出具。最后，甲状腺病变和颈动脉病变在疾病早期发现，对于后续防治有较高的提示价值，而一旦因各种原因出现漏筛，给被筛查对象造成的伤害轻于其他器官筛查误判带来的伤害。加之甲状腺病变防治近年来开始在社区推行［31］，而心脑血管疾病防治在社区推行已久［32］，全科医生在签约和首诊时的超声探查增加被筛查对象重视程度之获益客观存在，而一次的筛查阳性漏检，有望很快在后续的社区体检和常规检查中得以纠正［33］。因此，从安全性上，全科医生进行签约对象的甲状腺和颈动脉超声探查也是可行的和值得推行的。

综上所述，基于本研究设计的开发流程，梳理出来的服务规范获得参与各方的认可，适合全科医生开展甲状腺和颈动脉超声初步探查时参考使用；但服务规范展示的相关信息，从时间消耗到技术难度和风险，都引发了全科医生群体的焦虑；同时也启示了后续推进工作的难点和主要突破点。难点在于，如何让全科医生有积极性推进？突破点在于，升级技术、压缩时长及考虑全科助理来实施；改进教学方案，不断开发更适合全科的教学方案，压缩学习成本；将超声筛查与家庭医生工作相结合，使得筛查环节成为提升家庭医生工作绩效的一种方法，使得全科医生愿意去执行。

作者贡献：陈悦、张韬负责文章的构思与设计；贾瑱熙、陈悦、张韬负责文章的可行性分析；贾瑱熙负责文献/资料收集；贾瑱熙、张韬负责文献/资料整理；赵峰、贾瑱熙撰写论文；陈悦、张韬负责论文的修订；张韬负责英文的修订、文章的质量控制及审校；陈悦对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。