综合性医院多学科综合门诊病例特点分析

邵双阳，任菁菁，魏国庆，陆莉萍，陆敏霞，刘颖*

现代医学学科越分越细、门诊过于专科化，为无法明确诊断或所属专科疾患的患者，尤其是多病共存或需要多学科共同诊治患者的就诊带来了困难。多学科团队（multi-disciplinary team，MDT）协作诊治模式指临床多学科工作团队针对某一疾病进行的临床探讨会，从而有计划地制定规范化、个体化治疗方案［1］。综合性医院承担着疑难病诊治任务，而疑难病的诊治往往需MDT协作。通过MDT协作可达到各学科相互融合，在治疗技术、方法、理念上达成共识，提高疾病的治疗效果［2］。MDT诊治模式早已广泛应用于住院患者的诊疗及护理等方面，但是很多非住院患者或门诊患者，当涉及疑难未诊断问题或存在多学科问题，且没有明确住院指征时，往往反复游离于多个科室而得不到有效解决。MDT门诊是针对涉及多学科的综合性疾病，采用跨学科联合诊断方式对疑难杂症提供全方位、多学科的综合诊疗，主要服务对象包括已经就诊3个专科或在1个专科就诊3次以上尚未明确诊断，以及所患疾病诊断较为明确，但病情涉及多器官、多系统、多学科，需要多个专科协同诊疗的门诊患者。其主要优势在于减少患者就诊环节、优化就诊流程，实现了医学资源整合，缩短患者就诊等候时间，减少其多次往返各诊室的不便，促进疑难杂症诊治的科学化、规范化［3］。浙江大学医学院附属第一医院（以下简称浙大一院）于2013年7月正式成立MDT中心。2018年7月，为响应浙江省委省政府“最多跑一次”改革，让在多家医院或多个专科间辗转仍无法解决问题的疑难病患者获得“一站式”门诊体验，获得科学规范的个体化诊疗方案，MDT中心将服务扩展至门诊，设立了MDT门诊专区。本研究旨在通过对浙大一院MDT门诊工作模式进行总结，并对已就诊患者资料进行回顾性分析，进而了解MDT门诊患者的特征，以期为后续更具针对性服务的开展提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018-07-24至2019-01-31在浙大一院MDT门诊就诊，由全科医生参与开展MDT协作诊治并完成随访的患者均纳入研究。排除标准：信息资料不全者。最终共纳入145例患者。该研究方案已获得浙大一院医学伦理委员会的审批（伦理批准号2021055）。

1.2 MDT门诊工作模式 MDT门诊工作模式包括审核、MDT前、MDT及MDT后四部分。首先由全科医生负责MDT病例审核工作，在充分了解患者病史资料基础上，判断该患者是否需要进行门诊MDT协作诊治。如确定符合MDT服务范围，全科医生对患者既往相关资料进行全面梳理，确定是否存在需在MDT前完善的检查。随后，由MDT管理协调人员负责确定MDT协作诊治时间、地点、参与科室及专家。然后，相关专科专家开展MDT讨论，确定最终治疗方案并予以实施。MDT协作诊治结束后2周患者及其家属、参与MDT的各专科医生和作为协调者的全科医生对MDT协作诊治情况进行评价，包括本次MDT协作诊治流程存在的问题及建议。MDT协作诊治结束后1个月，全科医生需对门诊MDT协作诊治患者进行随访，密切关注患者后续情况，见图1。

图1 浙江大学医学院附属第一医院MDT工作架构图Figure 1 Workflow diagram of the MDT clinic，the First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine

1.3 资料收集 通过医院MDT平台系统，收集研究期间MDT就诊患者的一般情况（包括性别、年龄）、患病情况、申请MDT的原因、MDT参加科室、MDT建议。

1.4 统计学方法 所有资料导入Excel 2019软件进行整理并进行描述性分析。计量资料采用（±s）进行统计描述，计数资料采用频数和构成比进行统计描述。

2 结果

2.1 一般情况 2018-07-24至2019-01-31，浙大一院MDT门诊共完成145例患者的多学科讨论。其中男66例（45.5%），女79例（54.5%）；年龄15～86岁，平均年龄（55.3±16.4）岁，≥45岁104例（71.7%）。

2.2 MDT门诊患者患病情况 145例MDT病例中，内科病例71例（49.0%），外科病例74例（51.0%），内外科病例比例为1∶1.04；疑似肿瘤病例97例（66.9%）（其中57例确诊、40例未确诊），非肿瘤病例48例（33.1%）；确诊肿瘤病例中，术前综合评估确诊26例（17.9%），术后确诊31例（21.4%）。

2.3 申请门诊MDT的原因分类 145例病例中，9例（6.2%）因手术参加MDT，99例（68.3%）需进一步明确诊断，124例（85.5%）希望优化治疗方案，其中87例（60.0%）同时存在明确诊断和优化治疗方案的需求。27例（18.6%）需手术前风险评估/围术期管理，38例（26.2%）因需多科协作手术行手术方案讨论。

2.4 MDT后治疗建议 经过MDT后，其中45例（31.0%）建议定期复查，78例（53.8%）建议完善检查，39例（26.9%）建议手术治疗，45例（31.0%）建议药物治疗，23例（15.9%）建议化疗和放疗。MDT后治疗建议还与疾病类别相关，内外科病例在定期复查、手术治疗、放化疗上占比相差较大，而是否疑似肿瘤病例，则是在手术治疗、药物治疗、放化疗上占比相差较大，见表1。

表1 MDT后治疗建议情况〔n（%）〕Table 1 Recommendations for patients given by the MDT clinic

3 讨论

本研究结果显示，我院MDT门诊就诊人群男女比接近1∶1，年龄覆盖范围广泛，包含青少年至老年各年龄人群，总体以中老年人为主，中老年人常因多种慢性病需往返于各个门诊，就医难度高、体验差，MDT门诊能够很好地帮助共病患者优化就诊流程，在一次门诊中解决各方面问题，制定个体化、全方位的治疗方案，使患者受益最大化［4］。本研究内科病例与外科病例所占比例相当，病因以肿瘤问题为主。丁学兵等［5］对专科门诊和MDT门诊肺结节患者就诊特点进行调查研究发现，MDT组与普通专科门诊相比，其就诊首要目的为确诊是否为肺癌，这与本文调查结果相符，可以推论疑似肿瘤患者更倾向于到MDT门诊就诊。MDT门诊就诊的肿瘤患者多以确诊者为主（58.8%），MDT协作诊治模式已成为21世纪治疗肿瘤的最佳模式［6］，肿瘤患者病情常涉及多个学科，MDT讨论能够有效实现各科资源整合，患者至MDT门诊就诊寻求最优治疗方案，且MDT能够明显提高疾病的诊疗质量，提高医疗服务的管理水平，同时为医疗资源的共享提供有效的渠道［7］。研究显示，结肠癌根治术患者在围术期应用MDT协作诊治模式进行管理后，有效提高患者的健康教育知识掌握程度和自我护理能力，降低术后并发症的发生风险［8］。

MDT治疗后建议中手术治疗与药物治疗所占比例相差不大，超过一半患者需完善检查，这也侧面反映了就诊MDT门诊的患者病情疑难，经过MDT决策后才能完善患者诊断及评估所需检查。而MDT的发展优势正是在于有利于疑难杂症明确症状，如上海交通大学附属上海儿童医学中心开创了罕见疑难病整合门诊［9］。另外，近三分之一患者需定期复查，反映了随访的重要性。疑似肿瘤患者及非肿瘤患者在部分治疗方式上建议不同，反向印证疾病需明确诊断的重要性，与本次申请门诊MDT原因的研究结果一致。

随着生物-心理-社会医学模式的转变，患者需求逐渐从疾病治愈到全身心健康，现代社会也从而追寻着更高的医疗水平，MDT模式通过集聚多学科医疗资源为每一位患者提供综合性、全方位的建议，避免单一诊疗的局限及重复诊疗、过度诊疗［10］，另外，MDT的建立为各科医生提供交流和学习的平台，有利于医疗技术的进步［11］。除中老年人、疑似肿瘤患者外，共病患者也是MDT门诊的主要人群之一，本文不足之处为未进一步调查分析门诊MDT患者多病共患情况。

综合性医院常同时开展门诊MDT和住院MDT，门诊MDT面向非住院患者，与住院MDT相比，门诊MDT存在便民、费用低、时间短和心理负担轻等优点，且可根据医院自身的发展情况及患者的需求将门诊科目进行整合［12］，如浙大一院将不明原因症状作为导向，开展了针对“不明原因血尿”“肺部结节”“不明原因头痛”的MDT门诊，更精准地针对不同类型的受益群体，有效诊断部分难治性疾病、边缘性疾病，使患者到医院就诊的次数得以降低。

全科医生作为MDT门诊的参与者，贯穿全程并承担了后期跟踪随访工作，在一定程度上体现了全科连续性管理的理念。各专科协作初期可能会出现专科的弊端，MDT停留在表面，仍然各顾各的，而全科医生的参与协调可以弥补其中不足。另外，医院可以通过完善MDT信息平台、简化就诊流程等方式降低患者就诊时间，提高患者就诊体验感［13］。信息化支撑下的门诊多学科联合诊疗的优化运行研究，对MDT门诊的管理起到了推动作用，促使其在高效及高质量的轨道上良性运行［13］。

综上所述，MDT协作诊治模式通过多学科资源整合从而发挥各专科优势，促进诊疗水平、效率的提升，改善患者生活质量［14］。相比普通专科门诊，MDT协作诊治模式在疑难病患者、肿瘤患者和共病患者的诊治上更有优势。门诊MDT具有便民、费用低、时间短、心理负担轻等优点，满足了广大患者的需求，全科医生需对MDT进行严格审核，统筹协调各专科医生，重视后期随访。

作者贡献：邵双阳、刘颖负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析；邵双阳、陆莉萍、陆敏霞负责数据收集；邵双阳负责数据整理、统计学处理、结果的分析与解释、论文撰写；任菁菁、魏国庆负责论文的修订；任菁菁负责文章的质量控制及审校；刘颖负责英文的修订，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。