静脉溶栓治疗急性脑梗死预后影响因素分析

张丽　叶健晓

[摘要] 目的 探討静脉溶栓治疗急性脑梗死预后影响因素。 方法 选择2019年1月至2020年3月在我院治疗的急性脑梗死患者120例的临床资料进行回顾性分析，根据3个月后mRS评分分为预后良好组（n=68）与预后不良组（n=52）。单因素及多因素分析影响患者预后的相关因素。 结果 单因素分析结果显示，与预后良好组比较，预后不良组患者脑梗死面积更大，入院时血糖水平更高，溶栓前NIHSS评分更高，OCSP分型TACI比例更高，TOAST分型LAA型更高，24 h内NIHSS评分改善≥40%比例更低，溶栓后脑出血比例更高，差异均有统计学意义（P<0.05）。多因素分析结果显示，梗死面积、入院时血糖水平、溶栓前NIHSS评分、TACI分型、LAA分型是静脉溶栓治疗急性脑梗死预后不良的独立危险因素（P<0.05），而24 h内NIHSS改善≥40%是保护因素（P<0.05）。 结论 影响静脉溶栓治疗急性脑梗死预后的相关因素中主要有梗死面积、溶栓前NIHSS评分以及临床分型等，而溶栓后短时间NIHSS改善情况是保护因素，可以作为患者溶栓治疗后预后的判断指标。

[关键词] 急性脑梗死;静脉溶栓;NIHSS评分;OCSP分型;TOAST分型;预后

[中图分类号] R743.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2021）11-0040-04

Analysis on the impacting factors of prognosis in the treatment of acute cerebral infarction by intravenous thrombolysis

ZHANG Li   YE Jianxiao

Department of Emergency， Lishui Municipal Central Hospital in Zhejiang Province， Lishui   323000， China

[Abstract] Objective To investigate the impacting factors of prognosis in the treatment of acute cerebral infarction by intravenous thrombolysis. Methods The clinical data of 120 cases of patients with acute cerebral infarction treated in our hospital from January 2019 to March 2020 were selected and analyzed retrospectively， and they were divided into the good prognosis group （n=68） and the poor prognosis group （n=52） according to mRS score 3 months after the treatment. Univariate and multivariate analysis were applied in the related factors impacting the prognosis of patients. Results Univariate analysis showed that compared with the good prognosis group，patients in the poor prognosis group were diagnosed as larger cerebral infarction area，higher blood glucose level at admission， higher NIHSS score before thrombolysis，higher proportion with TACI of OCSP subtype， higher proportion with TOAST subtype of LAA type，lower proportion with NIHSS score improvement ≥40% within 24 hours，and higher proportion with cerebral hemorrhage after thrombolysis（P<0.05）. Multivariate analysis showed that the infarct size（IS）， blood glucose level at admission， NIHSS score before thrombolysis， TACI subtype， LAA subtype were independent risk factors of intravenous thrombolysis for poor prognosis of acute cerebral infarction（P<0.05）， while NIHSS score improvement≥40% was a protective factor（P<0.05）. Conclusion The related factors impacting the prognosis of acute cerebral infarction after intravenous thrombolysis mainly include IS，NIHSS score before thrombolysis and clinical subtype，etc. The short-term improvement of NIHSS score after thrombolysis is a protective factor，which can be used as a prognostic index for patients after thrombolytic therapy.

[Key words] Acute cerebral infarction; Intravenous thrombolysis; NIHSS score; OCSP subtype; TOAST subtype; Prognosis

我国第三次国民死因调查显示，我国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高一倍，脑卒中已成为中国第一位死因，高于欧美国家[1]。急性脑梗死后的治疗目标应尽早恢复脑血流，改善半暗区的血液供应，缩小梗死面积，挽救未死亡的脑组织及功能。静脉溶栓是急性脑梗死后尽早恢复脑血流的重要方法之一[2]。但即便患者进行静脉溶栓治疗，部分患者难以有效恢复脑血流供应。既往研究显示，溶栓的时间、血栓大小、类型，药物，闭塞的部位等是影响患者溶栓效果的主要因素[3-4]。因此了解影响急性脑梗死患者溶栓治疗预后的相关因素，对临床治疗方案、改善预后等均具有重要的临床意义。急性脑梗死在我院是常见病，并随着急诊工作效率的不断提高，具有静脉溶栓指征的患者也越来越多，为本研究提供了丰富的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

选择2019年1月至2020年3月在我院治疗的急性脑梗死患者120例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准[5]：急性脑梗死，发病至治疗时间<4 h;完善检查，无脑出血;家属对治疗知情同意;临床资料完整。排除标准[5]：陈旧性脑梗死;合并其他神经系统疾病;CT检查有脑出血情况，明显占位效应伴中线移位，急性低密度病灶或脑沟消失>大脑中动脉供血范围的1/3;颅内肿瘤;动静脉急性;蛛网膜下腔出血;昏迷;美国国立卫生研究院卒中量表（National institute of health stroke scale，NIHSS）>25分;发病时伴有癫痫发作;3个月内有卒中病史;发病前48 h内肝素治疗，且活化部分凝血活酶时间（Activated partial thromboplastin time，APTT）超过实验室正常上限;既往卒中病史且合并糖尿病病史;血小板计数<100×109/L;积极降压治疗后高血压仍不能控制，重复3次测得血压>185 mmHg或舒张压>110 mmHg;血糖<2.7 mmol/L或>22.2 mmol/L;发病前正在口服抗凝药物;有颅内出血病史或怀疑颅内出血;妊娠期或哺乳期;颅内手术史;颅内动脉瘤史;出血性视网膜病史;细菌性心内膜炎、心包炎;近期内压力性血管穿刺;合并急性胰腺炎;3个月内确诊的溃疡性胃肠疾病;严重肝脏疾病;近10 d内有重大手术、严重创伤、颅脑外伤;错过最佳溶栓窗口期;对溶栓药物过敏;中途转院或出院者;缺随访资料。根据3个月后改良RANKIN量表（Modified rankin scale，mRS）评分[6]判断预后，0～1分为良好，≥2分为不良。其中68例患者预后良好，52例患者预后不良。

1.2方法

记录患者性别、年龄等人口学资料。记录吸烟史、饮酒史。记录高血压、高脂血症、糖尿病、冠心病、脑卒中病史。记录本次梗死面積、入院时平均动脉压、血糖水平、血小板计数、C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、尿酸水平，记录溶栓前NIHSSS评分[7]、发病至治疗时间、牛津郡社区卒中计划（Oxfordshire community stroke project，OCSP）分型[8]、急性卒中Org 10172治疗研究分型（Trial of org 10172 in acute stroketreatment，TOAST）[8];记录溶栓后24 h内NIHSS评分改善≥40%的比例;记录溶栓后是否有出血情况;记录溶栓后成功建立侧支循环系统率。OCSP分型：完全前循环梗死（Total anterior circulation infarction，TACI）、部分前循环梗死（Partial anterior circulation infarction，PACI）、腔隙性梗死（Lacunar circulation infarction，LACI）、后循环梗死（Posterior circulation infarction，POCI）。TOAST分型：大动脉粥样硬化性卒中（Large-artery atherosclerosis，LAA）、心源性脑梗死（Cardiac embolism，CE）、小动脉闭塞性卒中或腔隙性卒中（Small-artery occlusion， SAO）、其他原因所致的缺血性卒中（Stroke of other etiologies，SOE）、不明原因的缺血性卒中（Stroke of undeterminer etiologies，SUE）。

1.3观察指标及评价标准

1.3.1 mRS量表[6]  完全无症状为0分;尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常工作和生活为1分;轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需帮助能照料自己的日常生活为2分;中度残疾，需要部分帮助，但能独立行走为3分;中重度残疾，不能独立行走，日常生活需要别人帮助为4分;重度残疾，卧床，二便失禁，日常生活完全依赖他人为5分;死亡为6分。

1.3.2 NIHSS评分[7]  包括意识、凝视、视野、偏瘫、上肢运动、下肢运动、共济失调、感觉、语言构音障碍、忽视症，总分42分，评分越高，神经功能缺损程度越严重;0～1分为正常或趋于正常;2～4分为轻微卒中;5～15分为中度卒中;16～20分为中重度卒中;21～42分为重度卒中。

1.4 统计学方法

采用SPSS 21.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。多因素分析采用Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静脉溶栓治疗急性脑梗死预后影响因素单因素分析

单因素分析结果显示，与预后良好组比较，预后不良组患者脑梗死面积更大，入院时血糖水平更高，溶栓前NIHSS评分更高，OCSP分型TACI比例更高，TOAST分型LAA型更高，24 h内NIHSS评分改善≥40%比例更低，溶栓后脑出血比例更高，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.2 静脉溶栓治疗急性脑梗死预后影响因素多因素分析

对单因素分析有意义的项目作为自变量进行赋值，见表2。将预后作为因变量进行赋值：预后良好赋值1，预后不良赋值2。结果显示，梗死面积、入院时血糖水平、溶栓前NIHSS评分、TACI分型、LAA分型是静脉溶栓治疗急性脑梗死预后不良的独立危险因素（P<0.05），而24 h内NIHSS改善≥40%是保护因素（P<0.05）。 见表3。

3討论

动脉粥样硬化斑块形成，随后斑块产生裂隙或完全破裂，导致慢性出血，血栓形成，血栓与粥样斑块融合，形成稳定斑块，导致栓塞。当脑血流量略低于50 mL/（100 g·min）时，尚可通过脑血管扩张维持基本血供，但已存在选择性的神经损伤。当脑血流量低于20 mL/（100 g·min）时，脑细胞的氧化代谢受到抑制，谷氨酸释放，神经元之间的电活动停止，形成缺血半暗带。当脑血流量低于10 mL/（100 g·min）时，ATP合成终止，离子泵衰竭，脑细胞发生坏死。缺血半暗带属于可逆性损害，缺血损害与缺血时间密切相关。起病6 h时，缺血半暗带消失殆尽，因此目前临床上溶栓治疗主要在起病后6 h内的患者，本研究选择的患者为起病4 h内的患者，排除因梗死时间过长而导致的溶栓效果欠佳的偏差。溶栓治疗的目的就是尽最大可能挽救缺血半暗带脑细胞[9-10]。在脑梗死的急性期应尽快开通闭塞的血管，恢复血流再灌注，针对缺血、缺氧后引起的脑细胞死亡的各种不同机制，给予相应的神经保护剂。在恢复改善脑灌注治疗上，溶栓治疗已取得了至关重要的意义，在时间窗内溶栓具有良好的效益[11-12]。目前溶栓治疗是急性脑梗死治疗指南推荐的治疗方法。溶栓治疗可以恢复血流，脑组织再灌注，针对缺血半暗带的治疗，争取最大程度上减少局部脑组织的功能丧失，但不能完全避免梗死。

专家共识建议，前循环急性缺血性卒中患者发病3 h内，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗;前循环急性缺血性卒中患者发病3.0～4.5 h，严格按照溶栓的适应证，推荐静脉应用rt-PA溶栓治疗;后循环急性缺血性卒中患者，治疗时间窗可适当延长，推荐谨慎静脉应用rt-PA溶栓治疗（Ⅳ级证据，C级推荐）。从专家共识可见，前循环溶栓治疗患者可确切获益，因此分别为A级推荐和B级推荐，而后循环溶栓治疗为C级推荐。本研究结果显示，部分前循环梗死的预后良好率要高于后循环梗死，但完全前循环梗死的预后良好率较低，且单因素分析结果显示，完全前循环梗死是预后不良的独立影响因素。完全性梗死导致血管供血部位血流完全阻断，缺血更明显，影响预后。梗死面积也是影响溶栓治疗预后的独立危险因素[13-14]。梗死面积越大，对脑组织损伤越严重，患者预后相对越差。溶栓前NIHSS评分与患者神经功能受损密切相关，分数越高则提示患者病情越重，神经受损情况也越严重，溶栓后的预后也会越差[15-16]。TOAST分型LAA型是影响患者预后的相关因素，LAA为大动脉粥样硬化性卒中，大动脉病变影响的供血范围更大，而SAO型预后相对较好，SAO主要由小动脉闭塞引起，血管阻塞后，受影响的脑组织范围也相对较小，患者预后较好。溶栓后24 h内NIHSS改善≥40%的患者预后更好，溶栓后NIHSS改善更明显，提示溶栓效果越好，挽救的半暗带越多，患者预后相对较好[17-18]。入院时患者的随机血糖也是影响预后的独立危险因素，与齐梦等[19]的研究结果相似，其分析随机血糖、次日空腹血糖与急性脑卒中患者急诊静脉溶栓早期预后的关系，结果显示，血糖水平与预后呈负相关，是不良预后的独立危险因素。贾秀凤等[20]研究以7.8 mmol/L、11.1 mmol/L为界值研究血糖水平对患者静脉溶栓治疗的效果，结果显示溶栓前血糖≥7.8 mmol/L的患者预后较差。本研究因采用的是随机血糖，因此将11.1 mmol/L作为界值分析溶栓前血糖水平对治疗结果的影响，得出相似结果。

综上所述，影响静脉溶栓治疗急性脑梗死预后的相关因素中主要有梗死面积、溶栓前NIHSS评分及临床分型等，以上指标多与患者的病情有关，提示临床对于病情较重的患者溶栓后可能预后仍然欠佳，而溶栓后短时间NIHSS改善情况是保护因素，可以作为患者溶栓治疗后预后的判断指标。值得注意的是，溶栓前的血糖水平也是影响患者预后的独立影响因素，具体机制还不十分明了，可能与应激反应有关，临床上通过控制溶栓前随机血糖是否能够提高溶栓效果还不明确，期待在今后的研究中能够进一步分析。

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（收稿日期：2020-08-13）