腔镜手术与开放手术治疗新生儿膈疝的临床效果及对并发症的影响

2021-07-07覃宇冰杨振宇杨国柱

中国现代医生 2021年9期

覃宇冰杨振宇杨国柱

[摘要] 目的研究腔鏡手术与开放手术在新生儿膈疝治疗中的效果及对并发症的影响。方法回顾性收集2012年1月至2020年2月在本院新生儿科诊治的新生儿膈疝40例，根据手术方法分为腔镜组（n=20）和开放组（n=20），腔镜组患儿应用腔镜下膈疝修补术治疗，开放组患儿应用开放性膈疝修补术治疗，比较两组患儿手术指标、术后恢复指标、并发症发生情况及复发率。结果腔镜组患儿手术时间长于开放组，差异有统计学意义（P<0.001）;腔镜组患儿手术切口长度、术中出血量、机械通气时间、抗生素使用时间、术后住院时间均低于开放组，差异有统计学意义（P<0.001）;两组患儿术中输血率、术中使用补片率、胸腔积液率、术后24 h PCO2水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;腔镜组并发症总发生率（10.00%）低于开放组（40.00%），差异有统计学意义（P<0.05）;腔镜组术后3个月复发率为5.00%，略高于开放组的0，差异无统计学意义（P>0.05）。结论腔镜下膈疝修补术在新生儿膈疝治疗中疗效肯定，手术对患儿的创伤小，术后并发症少，利于患儿早日康复，值得临床推广。

[关键词] 腔镜手术;开放性手术;膈疝修补术;新生儿膈疝;并发症;复发率

[中图分类号] R726.5 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2021）09-0078-04

Clinical effect of endoscopic surgery and open surgery in the treatment of neonatal diaphragmatic hernia and its influence on complications

QIN Yubing YANG Zhenyu YANG Guozhu

Department of Pediatric Surgery， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

[Abstract] Objective To study the effect of endoscopic surgery and open surgery in the treatment of neonatal diaphragmatic hernia and its influence on complications. Methods A total of 40 cases of neonatal diaphragmatic hernia diagnosed and treated in our hospital from January 2012 to February 2020 were collected retrospectively， and they were divided into the endoscopic group（n=20） and the open group（n=20） according to the surgical methods. Children in the endoscopic group were treated with endoscopic diaphragmatic hernia repair， while children in the open group were treated with open diaphragmatic hernia repair. The operation indexes， postoperative recovery indexes， complications and recurrence rate of the two groups were compared. Results The operation duration of children in the endoscopic group was longer than that in the open group， the difference was statistically significant（P<0.001）. The length of operation incision， intraoperative hemorrhage volume， mechanical ventilation time， antibiotic use time and postoperative hospitalization time in the endoscopic group were lower than those in the open group， the differences were statistically significant（P<0.001）. There were no significant differences in blood transfusion rate， patch rate， pleural effusion rate and PCO2 level 24 hours after operation between the two groups（P>0.05）. The total incidence of complications in endoscopic group（10.00%） was lower than that in open group（40.00%）， the difference was statistically significant（P<0.05）. The recurrence rate 3 months after operation in the endoscopic group was 5.00%， slightly higher than 0 in the open group， and the difference was not statistically significant（P>0.05）. Conclusion The application of endoscopic diaphragmatic hernia repair has certain therapeutic efficacy in the treatment of neonatal diaphragmatic hernia. It has less trauma to pediatric patients and less incidence of postoperative complications， which is conducive to the early recovery of pediatric patients and is worthy of clinical promotion.

[Key words] Endoscopic surgery; Open surgery; Diaphragmatic hernia repair; Neonatal diaphragmatic hernia; Complications; Relapse rate

新生儿膈疝（Congenital diaphragmatic hernia，CDH）是一种先天性疾病，是新生儿科的急危重症[1-2]，是指胎儿发育过程中出现的发育不良或缺损现象，导致腹腔脏器经膈肌缺损进入胸腔，致解剖关系不明，对心肺功能、全身状况等造成不良影响，严重时可导致新生儿死亡[3]。随着新生儿医学、重症监护医学等的快速发展，新生儿膈疝需外科手术治疗，传统手术创伤较大，患儿术后住院时间长，易发生并发症，影响患儿康复[4-5]。而随着微创医学的发展，新生儿膈疝的治疗也开始应用腹腔镜、胸腔镜等医疗设备开展微创术式。腔镜下的膈疝修补术具有手术创伤小、患者疼痛轻微、术后并发症少等优点，近年来国内外已有不少研究报道腔镜下膈疝修补术治疗取得了满意的治疗效果。本研究以我院新生儿科收治的40例患儿为研究对象，探讨腔镜手术与开放性手术的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2012年1月至2020年2月在我院新生兒科诊治的新生儿膈疝40例，根据手术方法分为腔镜组和开放组，每组各20例。腔镜组中男14例，女6例，手术时日龄1～6 d，平均（3.3±0.5）d;出生时体重2.75～3.90 kg，平均（3.21±0.37）kg;出生时孕龄37～40周，平均（38.2±0.5）周;膈疝部位：左边17例，右边3例。开放组中男15例，女5例，手术时日龄1～5 d，平均（3.4±0.4）d;出生时体重2.60～4.05 kg，平均（3.25±0.40）kg;出生时孕龄37～41周，平均（38.3±0.5）周;膈疝部位：左边16例，右边4例。两组新生儿一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

纳入标准：①经相关检查确诊为先天性膈疝患儿;②符合手术适应证，无禁忌证患儿。排除标准：①合并其他严重先天性疾病患儿，如合并心脏畸形、消化道畸形;②伴有肝肾功能异常、免疫系统疾病、代谢疾病等疾病患儿;③伴有染色体遗传疾病患儿;④临床资料不完整患儿。

1.2 方法

开放组患儿采用开放性膈疝修补术治疗：术前常规纠正水电解质、酸碱失衡现象，改善营养状况，常规禁食，留置胃管，清洁洗肠。采用静脉复合麻醉，取健侧卧位，经胸或经腹做切口进入胸腔，将疝内容物复位，然后显露出膈肌缺损部位，并对缺损边缘进行间断褥式缝合，若有疝囊则需切除疝囊，最后根据患儿情况决定是否留置引流管。术毕送患儿到重症监护室，常规呼吸机辅助通气，并给予抗炎、补液、肠内营养支持等术后对症治疗。腔镜组给予腔镜下的膈疝修补术治疗，术前处理、麻醉方法与开放组相同，取健侧卧位，垫高胸肋部，使得肩胛下角抬高到第五肋间平面，患侧上肢屈曲固定在前方，术者站立在患儿头侧，电视显示屏位于手术床尾一侧，于腋中线第4～5肋间做一个小切口，置入3 mm Troca，导入二氧化碳气体建立气胸，维持压力在4 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），置入30°观察镜，观察到患侧肺萎陷后，在腋后线第6肋间、腋前线第6肋间各做一个小切口，置入操作钳，在气胸压力和操作钳的辅助下将疝内容物复位到腹腔，并充分显露膈肌缺损，观察膈肌缺损的大小等，若有疝囊，则将疝囊推向腹腔侧后切除;沿着张力较小的缺损边缘开始用2-0带针不可吸收缝线间断性缝合膈肌缺损。对于缺损边缘张力较大者，则先用合适大小的自体阔筋膜或涤纶布修补缺损部位，连续缝合后再间断缝合加强处理，对于缺损较大、缝合张力高者，使用轻量型UHS补片装置修补，术毕不留置引流管，术后对症治疗与开放组相同。

1.3 观察指标

①手术指标：记录手术时间、手术切口长度、术中出血量、术中输血率、术中使用补片率。②术后并发症发生情况：记录两组患儿术后并发症发生情况，主要包括气胸、肺水肿、切口裂开、硬肿症。（3）术后恢复指标：记录两组术后胸腔积液率、机械通气时间、抗生素使用时间和术后住院时间，同时在术后24 h抽取动脉血，采用血气分析仪测定血二氧化碳分压（Partial pressure of carbon dioxide，PCO2）水平。（4）远期指标：患儿出院后随访观察3个月，记录膈疝复发率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据分析，计数资料用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术指标比较

腔镜组手术时间明显长于开放组，差异有统计学意义（P<0.001）;腔镜组手术切口长度和术中出血量均低于开放组，差异有统计学意义（P<0.001）;两组术中输血率和术中使用补片率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组术后恢复指标比较

两组术后胸腔积液率和术后24 h PCO2水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）;腔镜组机械通气时间、抗生素使用时间和术后住院时间均短于开放组，差异有统计学意义（P<0.001）。

2.3 两组术后并发症发生情况比较

腔镜组并发症总发生率（10.00%）低于开放组（40.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4 两组术后复发率比较

术后随访3个月，腔镜组复发率为5.00%（1/20），开放组复发率为0，两组比较，差异无统计学意义（χ2=1.026，P=0.311）。

3 讨论

新生儿先天性膈疝是因胎儿时期膈肌的发育异常导致膈肌缺陷，导致部分腹腔脏器经过膈肌缺损部位进入胸腔的一类先天性疾病，其对新生儿的心肺功能、全身状况均会造成一定程度的影响，严重者会危及生命安全[6]。由于新生儿膈肌缺损程度不一，临床表现也有所不同，多数为呼吸困难、发热、咳嗽、口唇青紫等。目前新生儿膈疝的发病机制尚不十分明确，又因为一旦确诊就要及时给予手术治疗，以免危及生命安全，因此选择合理手术方式至关重要。

目前临床上对于新生儿膈疝的治疗主要有开放性经腹或经胸手术、经腹或经胸腔镜手术。其中开放性手术多采用经腹腔入路，部分采用经胸腔入路，其中经腹腔入路能很好暴露膈肌后壁缺损区，便于手术缝合，还能处理可能合并的消化道畸形。开放性手术虽能取得满意效果，但是其手术切口大、术中出血量多，患儿的年龄小、抵抗力低下，术后极易发生各种并发症，影响术后康复[7-8]。随着微创医学的快速发展，腔镜技术不断更新进步，在临床上得到了广泛应用。本研究中腔镜组患儿采用经胸腔镜的膈疝修补术治疗，该术式能清晰观察膈肌缺损情况，有效缝合膈肌后壁缺损，而且能在胸腔镜显示下放大局部精细结构，使缝合更加精细准确，避免对周围组织的损伤，减少术中出血量。胸腔镜下的手术自然空间大，操作容易，与开放性手术相比，腔镜下的手术时间相对延长，因此要求术者有熟练的手术操作技巧[9]。由于新生儿疝内容物占据了大部分胸腔，视野受限，因此在腔镜下手术中回纳疝内容物时刚开始较困难，应将腔镜镜头置于第3～4肋间，在刚开始时稍稍提高二氧化碳压力，维持在6～8 mmHg左右，当回纳一部分后空间扩大，操作视野改善，此时可适当调低二氧化碳压力，维持在4～6 mmHg即可。回纳疝内容物时避免对疝内容物造成损伤，在缝合时操作钳的活动受限，膈肌边缘与胸壁的缝合难度较大，可从邻近的皮肤进针，直接将膈肌缝合固定在皮下[10-11]。本研究结果显示，腔镜组患者手术时间长于开放组，手术切口长度、术中出血量、术后机械通气时间、术后抗生素使用时间、术后住院时间均低于开放组（P<0.001）;两组术中输血率、术后补片使用率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;腔镜组术后并发症总发生率低于开放组（P<0.05），提示腔镜手术对患儿创伤更小，虽然手术时间延长，但手术创伤较小，患儿术后并发症少，术后恢复较快。

关于腔镜手术的应用，不少学者认为腔镜手术中的二氧化碳可能造成术后肺动脉高压，增加死亡率[12]。还有学者认为新生儿对二氧化碳的敏感性较高，因此腔镜手术中宜采用头高位，使肝脾、肠管自然垂下，术中在低压气腹状态下即可清晰的显露膈下区域，减轻二氧化碳对新生儿的风险[13]。本研究结果显示，腔镜组患儿在术后24 h PCO2水平略高于开放组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），提示腔镜手术中的二氧化碳可能对患儿造成一定影响，但是术中合理控制可大大减轻影响。在腔镜手术中二氧化碳气胸压力不宜过大，在修补膈肌缺损时尽量保持低压力;手术结束后，轻轻挤压患儿的腹部，促进二氧化碳气体排出后再拔除Trocar，减少二氧化碳气体的吸收，促进患儿早日康复。

本研究结果显示，术后随访3个月，腔镜组复发率为5.00%，开放组复发率为0，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;与开放性手术相比，复发率高是腔镜手术的一个缺点，腔镜手术的复发率较高可能与新生儿缺损膈肌的缝补难度大有关，其导致膈肌后缘游离不充分或缝合时张力过高。因此为有效降低腔镜手术的复发率，要严格把握腔镜手术指征，提高手术成功率，降低复发率。同时应尽量由经验丰富、技术高超的医师进行手术;对于缝合时张力较高的膈肌缺损加用补片;缝线选择非吸收缝线，进行间断缝合修补膈肌缺损[14-15]。

综上所述，腔镜下膈疝修补术在新生儿膈疝治疗中疗效肯定，有助于减轻手术创伤，减少术后并发症发生，促进患儿早日康复，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 朱海新，彭玲.胸腔镜治疗新生儿先天性膈疝的围手术期监护[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2019，13（6）：572-576.

[2] 潘登，谢文雅，孙忠源，等.无明确产前诊断的新生儿先天性膈疝的临床诊治体会[J].中华小儿外科杂志，2020， 41（1）：18-22.

[3] 万玉骁，朱俊超.肺保护性通气策略在新生儿胸腔镜手术中对脑氧饱和度的影响[J].中国医科大学学报，2018， 47（5）：385-389.

[4] 潘伟华，王伟鹏，王俊，等.多学科联合诊疗模式对先天性重症膈疝诊治疗效10年评估[J].中华小儿外科杂志，2020，41（1）：13-17.

[5] 鄭锦涛，唐华建，刘国庆，等.新生儿先天性膈疝各种手术方法优缺点初步分析[J].海南医学，2016，27（11）：1851-1853.

[6] 严文波，潘伟华，武志祥，等.先天性膈疝左右侧病损比较和治疗方案探讨[J].中华小儿外科杂志，2018，39（1）：40-43.

[7] 李晓泳，邵雷朋，赵祖梅.对比腔镜手术和开放手术治疗新生儿膈疝的临床疗效[J].临床研究，2016，24（8）：58.

[8] 陈义初，皮名安.不同手术方式治疗新生儿膈疝的对比研究[J].临床小儿外科杂志，2019，18（12）：1049-1052.

[9] 马立霜，李景娜，于斯淼，等.胸腔镜手术治疗新生儿先天性膈疝[J].中华小儿外科杂志，2020，41（1）：23-28.

[10] 张玲雪子，朱晓东.新生儿先天性膈疝的手术时机选择和预后评估[J].中国小儿急救医学，2018，25（10）：766-771.