慢性硬膜下血肿钻孔引流术后远离手术部位出血的原因与防治

李博

重庆市开州区人民医院神经外科，重庆 405400

慢性硬膜下血肿为常见颅内血肿类型，颅内血肿若未及时行有效处理可引发脑疝，并危及个体生命，根据血肿的来源以及血肿位置将血肿分为硬膜下血肿、硬膜外血肿以及脑内血肿，其中硬膜下血肿指有完整包膜的血肿位于硬脑膜与蛛网膜之间，可分为急性血肿、亚急性血肿以及慢性血肿[1]。其中慢性血肿患者颅内血液多积聚在脑膜下腔，且持续3周出现头痛、呕吐等颅内压增高症状以及痴呆、表情淡漠、记忆力减退等精神症状，该病首选治疗方式为钻孔引流术，但是该术式患者术后远离手术部位可发生出血症状，加重患者病情，同时增大治疗难度，因此探究该病患者术后远离手术部位出血原因十分重要[2-3]。该次研究比较该院2017年12月—2019年12月46例术后远离手术部位未发生出血症状患者以及30例术后发生出血症状患者相关诊疗资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将该院76例慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者按照术后远离手术部位是否发生出血症状分为对照组与观察组。观察组发生出血症状（n=30）：男女分别15例，15例；年龄62～76岁，平均年龄（68.52±1.42）岁；病程3～5周；平均病程（4.42±0.32）周。对照组未发生出血症状（n=46）：男女分别23例，23例；年龄61～84岁，平均年龄（68.28±1.41）岁；病程3～5周，平均病程（4.35±0.35）周。两组一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①参考我国万学红、卢雪峰主编第九版《诊断学》中慢性硬膜下血肿临床诊断标准，患者均至少持续3周出现头痛、呕吐等症状，且结合患者颅脑CT检测结果，患者均确诊慢性硬膜下血肿[3]；②征得患者及其家属同意，获得医院伦理会批准后患者均顺利行慢性硬膜下血肿钻孔引流术。

排除标准：①确诊动脉瘤、血管畸形等因素致脑出血患者；②术前确诊血液系统疾病或凝血功能异常患者；③伴有颅内感染以及全身性感染患者；④伴心、肾、肝等其他脏器功能异常患者。

1.3 方法

参与该次研究的慢性硬膜下血肿患者均行钻孔引流术，根据患者术前颅脑CT确定血肿位置、血肿面积，拟定钻颅点患者全身麻醉后于钻颅点做一直径为2 cm的颅孔，并将带有引流条的引流管垂直置入血肿腔内，在置入引流管的过程中需避免损伤其他脑组织，在针尖到达血肿中心后抽吸血肿，同时使用生理盐水反复冲洗，待冲洗液颜色变淡后局部注入尿激酶（国药准字H44020646）治疗，尿激酶2万U与2 mL生理盐水充分混合后闭管3 h，而后开放引流。次日再次行持续性冲洗，并注入尿激酶，闭管3 h后开放引流，每日重复上述操作1次，持续2～4 d后复查头颅CT，若患者颅内血肿体积与治疗前相比已缩小80%，则拔针。

1.4 观察指标

比较两组患者术后凝血、头颅CT复查结果以及相关资料，从而分析慢性硬膜下血肿钻孔引流术后远离手术部位出血发生原因，若两组患者术后72 h凝血酶原时间、纤维蛋白原、血浆凝血酶时间等凝血指标处于正常水平，则表示患者术后凝血功能正常，若未处于正常水平，则判定凝血功能异常。慢性硬膜下血肿患者术后颅脑CT检查显示引流管位置良好，不存在明显气体影，血肿组织为低混杂密度影则表示术后恢复良好，若患者术后颅脑CT显示患者术后远处出现梭形中高密度影，且边界较为清晰，则表示术后远处部位出血。

1.5 统计方法

应用SPSS 21.0统计学软件分析数据，计数资料以[n(%)]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者术后凝血情况、头颅CT复查结果以及相关资料，观察组术后凝血功能异常个体比例比对照组多，中线移位超过5 cm的个体比例比对照组多、双侧血肿个体比例比对照组多、血肿腔内存在血凝块的个体比例比对照组多、脑萎缩个体比例比对照组多、抗凝药物用药史个体比例比对照组多，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者术后凝血、头颅CT复查结果以及相关资料对比[n(%)]

续表1

3 讨论

流行病学调查显示慢性硬膜下血肿发生率约占颅内血肿的10%，占硬膜下血肿的25%，中老年人群为该病高发群体，患者颅内出血发生3周后血肿可出现液化吸收，颅脑CT检查可于患者硬脑膜以及蛛网膜之间发现边界清晰的等高密度阴影。该病发病隐匿，且因患者早期症状不典型，易失治、误治。该病主要采取手术治疗，常用术式包括开颅血肿清除术以及钻孔引流术，但是近些年临床研究显示部分慢性硬膜下血肿钻孔引流术后远离手术部位出血，术后出血的发生可影响患者预后效果[4-8]。王良伟等[9]临床研究显示80例慢性硬膜下血肿钻孔引流术患者，术后有4例患者包膜内出血，其中有1例患者因术后并发症死亡，包膜病理分析显示包膜内毛血管壁不完整，由此可见包膜内毛细血管结构异常为包膜内出血原因之一。该次研究在既往研究基础上比较术后出血对照组与术后未出血患者相关诊疗结果。该次研究显示观察组约有60.00%的患者术后凝血功能异常，约有66.67%的患者术后颅脑CT复查显示中线移位超过5 cm，约有63.33%的患者为双侧血肿，约有60.00%的患者血肿腔内存在血凝块，约有76.67%的患者伴有脑萎缩，约有70.00%的患者有抗凝药物用药史，由此可见，慢性硬膜下血肿钻孔引流术后远离手术部位出血患者术后多伴有凝血功能异常、颅脑CT显示中线移位超过5 cm，双侧血肿，血肿腔内存在血凝块，伴有脑萎缩，且既往有抗凝药物用药史。因此慢性硬膜下血肿患者医护人员应了解患者既往用药史、既往病史，并结合患者颅脑CT检查结果，制定手术方案。对于伴有脑萎缩以及血肿腔内存在血凝块的患者，保持颅内压平稳对保证手术效果具有重要的意义，因此在钻孔引流术术中应合理控制引流速度，避免引流速度过快或过慢致使患者脑血流发生较大改变，颅内血管自动调节超过最大承受范围，以致颅内血管自动调节功能障碍[10-11]。如慢性硬膜下血肿钻孔引流术后远离手术部位出血患者中线移位超过5 cm，提示患者颅脑出血量大、血肿体积大，因血肿体积较大可对颅脑周围组织造成挤压，继而使脑组织发生移位，脑组织移位的同时可能会造成同侧硬脑膜桥静脉闭塞，因此在术中医师应检查患者外周静脉窦，若发现静脉引流区存在梗死，应在患者缺血脑组织内重建静脉引流，待脑组织压力解除后，恢复正常颅内灌注[12]。

综上所述，慢性硬膜下血肿钻孔引流术后远离手术部位出血的发生与患者既往用药情况、脑萎缩程度以及血肿位置、血肿大小均有联系，医师应综合上述危险因素拟定手术方案，从而降低慢性硬膜下血肿钻孔引流术后远离手术部位出血发生率。