纤维蛋白原、C-反应蛋白和白细胞介素-6对肛周脓肿和肛瘘的辅助鉴别诊断价值

胡雪玲，宋佳希，牛冬梅，吴雪芸

0 引 言

目前，一般认为肛周脓肿和肛瘘是同一基础而病期不同的炎性肛门疾病，是结直肠外科的常见病和多发病，占结直肠外科发病率的8%～25%，以20～40岁的男性患者居多。肛周脓肿和肛瘘约90%是由于肛腺细菌感染引起，属于肛门直肠周围化脓感染性的疾病。肛周脓肿是感染化脓性疾病的急性阶段，而肛瘘是慢性阶段，肛周脓肿一般为肛瘘发展的前身[1]。及早地对两者进行诊断，有利于根据肛周脓肿和肛瘘的病情特点给予针对性的治疗，取得较好的预后效果。然而临床上患者在发病初期因症状不明显而容易被忽视，或因无法接受肛门指诊、直肠镜等相关检查，导致病情延误。虽然现有的影像学诊断方法如CT、核磁共振等有较高的诊断检测率，但仍存在检查费用相对较高、需要注射造影剂延长诊断时间、在一些基层医院无法推广等缺点。

血浆纤维蛋白原(fibrinogen，FIB)是一种存在于血浆中的蛋白质，已有研究表明机体FIB的水平的变化与糖尿病、冠心病、肿瘤和细菌感染密切相关[2-3]，在肛周脓肿患者中水平升高。然而，目前有关FIB、C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)和白细胞介素-6(interleukin-6，IL-6)在肛周脓肿和肛瘘患者中的变化规律的报道较少，FIB、IL-6和CRP是否可作为肛周脓肿和肛瘘鉴别诊断的辅助指标尚不清楚。本研究旨在通过分析肛周脓肿和肛瘘患者血浆FIB、IL-6和CRP水平，评估其作为肛周脓肿和肛瘘鉴别诊断的辅助指标的临床价值，探讨FIB与其他炎症和感染相关指标的关系，以期为临床提供新的诊断途径与方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2019年6-12月在我院肛肠科住院并确诊的肛周脓肿患者106例(肛周脓肿组)，其中男88例，女18例，年龄17～80岁，年龄中位数为38岁；肛瘘患者102例(肛瘘组)，其中男87例，女15例，年龄17～78岁，年龄中位数为38岁。入选肛周脓肿和肛瘘患者诊断标准均符合2016年第12期《美国结直肠外科医师学会(ASCRS)所制定的最新版肛周脓肿、肛瘘和直肠阴道瘘临床诊治指南》[4]。收集入选病例一般资料、症状体征、实验室及影像学检查结果。另入选同期体检中心健康体检人员108例作为健康对照组，其中男53例，女55例，年龄18～82岁，年龄中位数为40岁。所有受试者均排除2周内用过抗凝抗栓类药物者、合并心脑血管疾病、肝病、肾病、肿瘤、血液病、风湿性疾病和其他感染类疾病者。本研究经医院伦理委员会批准(批准号：KY2018065)，入选者均签署知情同意。

1.2 标本收集

1.2.1 血液标本肛周脓肿患者入院后立即采集静脉血(分别枸橼酸钠1∶9抗凝全血、EDTA-K2抗凝全血和促凝管血清)各3～4 mL，立即送实验室检测。枸橼酸钠抗凝全血标本以1760 ×g离心15 min，分离血浆检测FIB；EDTA-K2抗凝全血用于血常规和CRP的检测；促凝管血标本以2390×g离心10 min，分离血清，用于白细胞介素-6(IL-6)的检测。

1.2.2 脓液标本在切开引流前，采用一次性注射器穿刺抽取脓肿腔内脓液约2～5 mL，立即送细菌室培养。

1.3 主要仪器和试剂全自动血凝分析仪希森美康(Sysmex CS-5100)，希森美康配套血凝试剂及配套校准品；全自动血细胞分析仪(西门子ADVIA2120)及其配套试剂；ARISTO型全自动特定蛋白分析仪(深圳国赛公司)，CRP试剂及配套校准品；电化学发光全自动免疫分析系统(罗氏cobas e 411)，罗氏IL-6试剂及配套校准品。

1.4 检测方法采用clauss法(凝固法)检测血浆FIB，采用电化学发光法检测血清中的IL-6，免疫比浊法测定全血中CRP，均按照试剂盒说明书操作。在西门子ADVIA2120全自动血液分析仪上进行白细胞计数。细菌培养采用美国thermo scientific公司HERACELL 150i细菌培养仪，细菌鉴定采用法国生物梅里埃公司VITEK-2全自动微生物鉴定仪。结果判定及解释参照美国临床和实验室标准化协会(CLSI)制定的相关标准。

2 结 果

2.1 基本临床资料比较肛周脓肿组、肛瘘组患者和健康对照组间年龄差异无统计学意义(P>0.05)，性别构成比、白细胞总数和中性粒细胞百分数均具有显著性差异(P<0.01)；肛周脓肿组患者CRP、IL-6的水平均显著高于肛瘘组患者(P<0.01)。见表1。

表1 健康对照组、肛周脓肿组和肛瘘组临床特征和部分炎症指标水平比较

2.2 肛周脓肿病原菌分布在106例肛周脓肿患者临床病原菌培养得到74株，其中革兰阴性菌54株，占72.97%；革兰阳性菌20株，占27.03%。革兰阴性菌中以大肠埃希菌居多，共培养得到35株，占47.30%；肺炎克雷伯菌属7株，占9.46%；变形杆菌4株，占5.41%；其他如弗劳地柠檬酸杆菌、成团泛菌等共8株，占10.81%。革兰阳性菌中以链球菌属为主，共培养得到12株，占16.22%；葡萄球菌属4株，占5.41%；其他如屎肠球菌、粪肠球菌等共4株，占5.41%。

2.3 肛周脓肿和肛瘘患者血浆FIB水平比较经Kruskal-Wallis检验，结果显示血浆FIB的水平在健康对照组、肛周脓肿组和肛瘘组患者中差异有显著性意义(H=169.938，P<0.01)。经过两两比较，肛周脓肿组与肛瘘组之间患者的FIB水平差异有统计学意义[4.50(3.54, 5.67)vs2.28(1.93, 2.69)g/L](调整后P<0.01)。肛周脓肿组与健康对照组之间患者的FIB水平差异有统计学意义[4.50(3.54, 5.67)vs2.45(2.02, 2.84)g/L](调整后P<0.01)。健康对照组与肛瘘组之间患者的FIB水平差异无统计学意义(调整后P=0.713)。

2.4 血浆FIB水平对肛周脓肿和肛瘘患者的鉴别诊断ROC曲线分析结果显示，在区分肛周脓肿和肛瘘患者时，FIB的ROC曲线下面积(AUC)为0.941(95%CI：0.907～0.974，P<0.01)，cut-off值为3.02 g/L，敏感度87.5%，特异性88.61%；CRP的AUC为0.910(95%CI：0.866～0.955，P<0.01)，cut-off值为3.25 mg/L，敏感度89.8%，特异性82.28%；IL-6的AUC为0.814(95%CI：0.746～0.882，P<0.01)，cut-off值为7.61 ng/L，敏感度70.5%，特异性86.08%，见图1。结果提示，FIB区分肛周脓肿和肛瘘患者的诊断效能优于CRP和IL-6。

图1 FIB、CRP和IL-6鉴别肛周脓肿和肛瘘的ROC曲线

2.5 肛周脓肿患者血浆FIB与其他指标的相关性分析相关性分析显示，肛周脓肿患者FIB水平分别与CRP(r=0.705，P<0.01)、IL-6水平(r=0.584，P<0.01)、白细胞总数(r=0.454，P<0.01)和中性粒细胞百分比(r=0.523，P<0.01)呈显著正相关。进一步逐步多元线性回归分析显示，在校正其他相关因素的影响下，CRP水平(β=0.465，P<0.01)和中性粒细胞百分比(β=0.341，P<0.01)共同决定了47.1% FIB的变化[决定系数(r2)=0.471)]，见表2。

表2 多元逐步线性回归分析各因素对肛周脓肿患者血浆FIB水平的影响

3 讨 论

FIB，也称纤维蛋白的前体，临床上测定血浆FIB有助于了解凝血机能状态。近年来研究证明FIB是多种与炎症有关的疾病的病理基础和(或)预测标志物，包括阑尾炎[5]、牙周炎[6]、疟疾[7]和败血症[8]。

本研究分析了FIB在肛周脓肿和肛瘘患者血浆中水平的变化。结果显示，与健康对照组相比，肛周脓肿组患者血浆FIB的水平明显增高，肛瘘组患者血浆FIB的水平无显著变化。作为一种急性时相反应蛋白，FIB是潜在的肛周脓肿诊断辅助标志物，这与之前仅有的几篇报道结果一致[9-11]。在本研究中，肛周脓肿患者临床病原菌培养以革兰阴性菌为主，大肠埃希菌和链球菌是最为常见的2种病原菌。早在2011年发表在《Nature》上的一篇报道指出，FIB可与M1蛋白(A组链球菌的主要侵袭性菌株的主要毒力因子)组成复合物，该复合物可导致嗜中性粒细胞活化，诱导类似毒性休克的血管渗漏和组织损伤[12]，提示FIB参与细菌感染的病理发展过程。近期研究发现FIB可作为抗微生物宿主防御的介质。FIB一方面在控制出血和促进血管损伤后促进血管修复方面发挥作用，另一方面对入侵细菌的病原体具有抵抗作用。作为快速组装的临时基质蛋白，FIB可限制细菌的生长，抑制微生物向远处的散布以及介导宿主杀灭细菌成为保护宿主的早期防线[13]。本研究中，与肛瘘组患者相比，肛周脓肿组患者血浆FIB的水平明显增高，进一步的ROC曲线分析结果显示FIB对肛周脓肿和肛瘘有较好的诊断价值，其区分肛周脓肿和肛瘘患者的效能优于CRP和IL-6。肛周脓肿和肛瘘属于肛周间隙化脓性感染的不同病理阶段，急性期表现为肛周脓肿，该期是细菌感染最活跃阶段，FIB、CRP、IL-6和白细胞计数等均显著升高；肛周脓肿若处理不当或因病情进展自行破溃，可形成肛瘘，此期感染程度有所缓解，作为急性反应蛋白的FIB水平明显回落。因此，血浆FIB水平有助于临床肛周脓肿和肛瘘的鉴别诊断，可作为该类疾病初步确定病灶范围及病变部位的辅助指标。

本研究相关性分析结果显示肛周脓肿患者血浆FIB水平与CRP、IL-6水平、白细胞总数和中性粒细胞百分比呈显著正相关，多元线性回归分析显示，CRP水平和中性粒细胞百分比共同决定了47.1% FIB的变化。IL-6是一种促炎细胞因子，其可诱导肝细胞分泌急性期蛋白，如CRP和FIB[14]；另一方面研究发现，过量的FIB也会增加促炎细胞因子生成，如IL-6和TNF-α，促进细菌的定植和附着以及炎症部位白细胞(中性粒细胞)的迁移[15]，其机制有待进一步的研究。

综上所述，肛周脓肿患者者血浆FIB的水平明显高于肛瘘患者，具有较好的特异性和敏感性，有望成为肛周脓肿和肛瘘鉴别诊断的辅助指标，具有较好的临床应用前景。本研究不足之处在于没能实现对肛周脓肿患者的FIB水平进行动态监测，没能对其病情进行跟踪随访，今后的研究宜结合肛周脓肿患者的预后、是否会形成肛瘘和FIB的水平进一步分析，以期为临床提供便捷的肛周脓肿和肛瘘诊断、病情评估和预后的指标。