蛛网膜下腔出血的诊断和治疗进展

2021-07-06叶靖宇

中国典型病例大全 2021年6期

叶靖宇

摘要：蛛网膜下腔出血（SAH）是临床上常见的脑血管危急重症，具有致残率与致死率均较高的特点。尽管近年来在药物与血管内治疗方法不断增多与进步，但SAH患者功能预后的改善情况仍是临床研究人员亟待解决的重要问题。本文现就SAH的诊断方法及治疗方式两方面进行详细分析与综述，以期为日后临床更好的对疾病进行诊断并制定针对性治疗方案，促进疾病治疗及改善患者预后提供参考依据。

关键词：蛛网膜下腔出血;诊断方法;药物治疗;手术治疗;预防

【中图分类号】R743.35 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）06-382-01

SAH是颅底或脑表面血管破裂后，血液直接流入蛛网膜下腔引发的一系列临床综合征，主要包括原发性SAH及继发性SAH。原发性SAH年发病率约在（4-10）/10万人，总死亡率达到50.0%[1]。导致本病的病因较多，其中又以脑动脉瘤作为最常见的病因，即动脉瘤蛛网膜下腔出血（aSAH），其发病率达到50%-85%。疾病具有发病迅速、病情急骤且致残率、死亡率较高的特点，约有10%-25%的急性SAH患者在发病出血后或到达医院前已经死亡，1/3的患者即使获得治疗也需长期接受护理，只有不到30%左右的患者可重新恢复正常生活[2]。因此，对SAH进行早期鉴别诊断并制定针对性治疗方案对促进患者预后，降低患者致死、致残率及提高生活质量具有重要意义。

1.SAH诊断

目前临床多通过CT对SAH进行诊断，该方式对SAH患者具有较高的敏感性[3]，可通过对出血位置及扩散程度进行识别并对破裂动脉瘤位置进行判断。对于疾病史明确但CT检查示阴性的患者建议进一步接受腰椎穿刺检查，但该方式由于假阳性率较高，因此目前已不作为常规诊断方式。目前，数字减影血管造影（DSA）是临床公认的颅内动脉瘤诊断、手术策略选择及评价其他血管影像学指标的金标准[4]。2012年美国卒中协会发布的《动脉瘤性蛛网膜下腔出血治疗指南》中更是将该方法作为诊断动脉瘤性蛛网膜下腔出血的金标准[5]。但该方式是有创检查，因此对患者可能造成一定风险甚至引发并发症，严重者甚至可能死亡。而后临床研究指出[6]，无创CT血管造影术（CTA）可对脑动脉瘤的诊断发挥较为积极的作用与意义，对指导后续手术及治疗发挥着重要作用。近年来越来越多研究指出[7]，既往无创影像学技术对微小动脉瘤的敏感度可能受到不同程度的限制，但随着科学技术的发展，影像学技术将广泛应用于SAH的诊断与治疗当中。2019年国外研究人员指出[8-9]，4D-CTA可对小动脉瘤发挥较好的检测作用，可提供与DSA一致的几何与血流动力学结果，有助于对患者血流动力学进行评估。随着临床诊断与治疗经验的不断积累与丰富，研究人员认为[10]，对SAH患者进行检查与诊断仍应根据患者实际情况与个体差异进行综合评估后选择适宜的方式进行检测。

2.对症处理及药物治疗

2.1高动力疗法该方法主要是指扩充血容量、血液稀释及升高血压，也被称作3H疗法，通过增加颅内灌注达到预防与治疗血管痉挛的目的[11]。尽管目前已在临床广泛应用于推广，但扩充血容量及血液稀释这两种治疗方法的治疗效果仍存在较大争议。部分研究指出，扩充血容量无法对患者迟发性脑缺血发挥预防作用。同时，实际应用过程中，扩充血容量将可能导致肺水肿、心肌缺血及脑水肿风险增加。血液稀释方式主要是通过降低血液粘稠度达到增大脑血流量的目的，但也在一定程度上导致血液携氧能力降低。升高血液主要是指通过应用去甲肾上腺素、多巴胺等各类药物治疗并达到改善脑血流及脑神经功能的目的。

2.2药物治疗

2.2.1钙离子通道拮抗剂尼莫地平是二氢吡啶类类钙离子通道拮抗剂中的代表药物，可通过血-脑屏障引起血管平滑肌舒张，也是唯一经食品药品监督管理局认证的可用于改善SAH的药物，可显著减少患者神经功能障碍的发生[12]。研究人员指出[13]，与安慰剂相比，SAH可降低脑梗死发生概率并对患者的预后发挥积极作用;同时，还可降低SAH后脑血管痉挛患者继发脑缺血的风险。其他钙离子通道阻滞剂也被应用于对血管痉挛与迟发性脑缺血的治疗当中，包括尼卡地平、硝普钠及维拉帕米等[14]。

2.2.2他汀类药物作为羟甲基戊二酰辅酶A还原抑制剂的一种，此类药物可通过增加一氧化氮、扩张脑血管及增加脑血流灌注等预防血管痉挛及SAH后迟发性脑缺血[15]。一项关于SAH患者的II期随机安慰剂对照研究指出[16]，辛伐他汀可有效改善血管痉挛，降低患者死亡率并对其预后发挥积极意义，近年来也有多项研究所得结果与该研究成果相似。但也有多中心随机III期研究结果表明[17]，他汀类药物与安慰剂均对SAH患者的疾病治疗作用无显著差异。另外，考虑到他汀类药物治疗的安全性，临床研究人员建议对于SAH术后患者可于早期使用药物预防血管痉挛[18]。

2.2.3镁剂镁剂是一种非竞争性钙离子拮抗剂，可对大血管发挥舒张作用并对潜在神经具有保护作用。早期研究指出[19]，镁剂可缓解SAH患者血管痉挛及迟发性脑缺血。动物研究及II期临床实验也指出，此类药物有助于降低迟发性脑缺血发生概率并促进患者预后发生改善。但III期临床随机对照研究对静脉注射镁剂的临床疗效观察后未证实药物可对脑血管痉挛发挥积极作用。

3.手术治疗

相关研究指出[20]，外科动脉瘤夹闭及血管内微创介入动脉瘤栓塞术是治疗SAH及预防术后再出血的有效方式之一。前者主要通过开颅、游离动脉瘤及使用永久性动脉瘤夹夹持动脉瘤等方法阻断动脉瘤血液供应，最终达到治疗效果;后者主要通过导丝、导管等进入脑血管，将弹簧圈放置于动脉瘤内，必要時可联合支架辅助共同应用达到栓塞动脉瘤的目的。目前临床对于这两种方法哪种更适用于SAH仍存在较大争议。近年来研究人员均指出，对于动脉瘤及脑实质内血肿量超过50ml的患者可考虑应用动脉瘤夹闭术，治疗后完全夹闭率可超过81.0%，而血管内微创介入动脉瘤栓塞术完全栓塞动脉概率仅为58.0%。从复发率方面来说，动脉夹闭术后复发概率仅为1.0%，较血管内微创动脉栓塞术2.4%更低。单次两种方法术后5年患者独立生存率比较方面未见显著差异。研究也指出，动脉瘤夹闭术治疗总共费用较血管微创介入术治疗更低，因此应用相对更加广泛，但治疗时仍应根据患者实际情况选择适宜的方式进行治疗。

4.其他治疗方法

近年来随着祖国传统医学中医的发展与应用，在治疗SAH方面也发挥着重要作用。中医中无SAH这一概念，多根据疾病症状将其归纳为“头痛”、“真头痛”范畴。研究人员根据头痛的致病机理进行分析后尝试应用丹参注射液对患者进行治疗获得了较好的治疗效果，尤其在脑脊液恢复方面效果明显。也有研究人员在西医预防再出血与颅内压增高的基础上应用血府逐瘀汤及温胆汤治疗，疾病治疗总有效率达到92.0%。部分研究人员分别应用中药汤剂解痉汤与尼莫地平对患者进行治疗后发现，中医药应用于SAH发病后血管痉挛的治疗效果较西药更优异且治疗后无不良反应，治疗安全性更高。另外，针灸也是中医学治疗疾病的主要方法之一，具有操作简便、价格低廉且疗效显著，安全性高的优势。SAH患者以头痛为主要表现，研究人员选择足太阳膀胱经穴位对SAH头痛患者进行治疗后获得了显著的改善效果并在一定程度上促进了疾病的治疗。

5.动脉瘤再出血的预防与治疗

颅内动脉瘤再破裂出血与高致残、致死率直接关联，再出血一般多在首次出血后2-12h内，大部分患者再出血发生时间均<24h。及时采取相关措施有助于降低再出血发生概率，但无法对患者的整体转归发挥较好作用。而更有效的止血方法为外科手术开颅夹闭血管及颅内血管介入弹簧圈栓塞两大类技术，具体选择哪种方式对患者进行治疗应根据患者实际情况进行选择，若患者合并严重心、肺功能障碍或动脉瘤本身结构复杂，开颅夹闭及血管介入治疗无法实施时可尝试选用内科保守治疗。对于SAH的治疗时机目前临床也一直存在争议，过去的10年当中临床对治疗时机的选择发生了巨大变化，近年来研究则认为，较早期进行的延迟手术相比，目前临床医生多更加倾向于早期手术。研究人员认为，<24h的早期手术对患者来说具有更好的预后效果并能缩短住院时间，而选择哪种手术方式进行干预则对预后不造成明显差异。也有研究者指出，早期手术有助于降低术后血管痉挛及脑积水发生率，而超早期手术（<6h）则可使患者受益更多。

6.小结

SAH是一种致死率与致残率均较高的神经系统疾病，目前临床多通过无创影像学技术对疾病进行诊断并制定针对性治疗方案。在治疗方面，目前对疾病的治疗尚无统一方案，主要以药物治疗、手术治疗治疗为主，各类新型药物的治疗效果已逐渐在动物实验模型中发挥效果，但其他药物的有效性与安全性仍需大样本前瞻性临床试验进一步证实与讨论，同时还可根据患者疾病进展与身体情况尝试应用传统中医方法对疾病治疗，可获得一定的治疗效果。我们也期待在不久的将来，随着临床对疾病认识的不断深入及各类治疗方法的应用与发展，将给ASH患者的治疗提供更多更加优质、安全的选择，为提高疾病治疗效率，促进患者恢复及预后提供更多的可能性。

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