以顽固性呕吐为主要表现的淡漠型甲亢误诊1例
2021-07-06郭丽婷何庆
郭丽婷 何庆
【中图分类号】R581.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2021)06-241-01
原发性甲状腺功能亢进症(甲亢),是一种自身免疫性疾病,临床上以高代谢症候群、弥漫性甲状腺肿、眼征、皮损为主要表现。其中淡漠型甲亢常表现不典型,以神情淡漠抑郁,消瘦,恶心、呕吐,懒言少语等为始发症状,临床上易被误诊。以下介绍 1例以顽固性呕吐多次就诊最后确诊为甲亢的诊治经过。
病例:患者张某,男,49岁,主因间断呕吐2月在我院急诊留观。患者入院前 2月无明显诱因出现呕吐,呕吐物为胃内容物,伴有心悸,体重进行性下降,否认发热,否认腹痛、腹胀,腹泻。既往高血压病史3年,平素口服左旋氨氯地平5mg,每日一次,血压控制良好,否认冠心病,糖尿病史,否认肝炎、结核史,否认药敏史。查体:T:36.5℃,BP:143/68mmHg,神清淡漠,对答迟缓,巩膜无黄染,双眼球无突出,双肺呼吸音粗,心率:107,律不齐 ,腹软,全腹无压痛,肠鸣 5-7次/分 ,双手可见细震颤 ,双下肢无水肿。
化验检查 :多次行心电图:心率:90-107次/分,可见室上性早搏。多次血常规 :白细胞逐渐下降,由4.75*10^9/L下降至2.86*10^9/L, 血红蛋白由131g/L下降至107g/L,血小板在196-301*10^9/L之间 。肝肾功能:谷丙转氨酶 62.3U/L, 结合胆红素9.33mmol/L, 血尿酸452mmol/L, 血肌酐67umol/L,余指标正常,血钾:3.1-4.2mmol/L,空腹血浆血糖5.7mmol/L,免疫全项,甲胎蛋白,癌胚抗原,糖类抗原 199,前列腺特异性抗原均在正常范围,肝炎全项和自身免疫性肝炎均阴性。多次尿常规:尿酮体+或 + -。
诊治经过 :患者就诊于当地某三甲医院查腹部超声:胆囊高回声(息肉?或结石?);胃镜:食管溃疡,胃窦溃疡,慢性非萎缩性胃炎,十二指肠溃疡,HP+;全腹CT:肝实质弥漫性病变,胆囊息肉,胰、脾、双肾未见明显异常。予雷贝拉唑,磷酸铝凝胶保护胃黏膜,双岐杆菌调节菌群治疗。1月后复查胃镜:胃窦溃疡愈合期,慢性非萎缩性胃炎,HP-,继续维持上述治疗。2月后再次复查胃镜:慢性胃炎。但患者恶心、呕吐症状未见明显缓解。 后来到我院内科急诊暂予泮托拉唑抑酸,补液、调节电解质紊乱后尿酮体转阴,检查血皮质醇 22.7(正常值5-25ug/dl), 促肾上腺皮质激素45.9(正常值0-46pg/ml);游离甲状腺功能:游离三碘甲腺原氨酸 (FT3) >30.72(正常值2.43-6.01pmol/L), 游离甲腺原氨酸(FT4) >64.35(正常值9.01-19.05pmol/L), 促甲状腺激素(TSH) <0.004(正常值0.35-4.94uIU/ml)。甲状腺超声:甲状腺弥漫性病变,左叶结节(TI-RADS3级)。甲状腺抗体:甲状腺球蛋白抗体(ATG)<20(正常值0-40IU/ml), 甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab) 94.9(正常值0-35IU/ml),促甲状腺激素受体抗体(TRAb) 6.35(正常值0-1.75IU/L)。请内分泌科会诊,诊断为原发性甲状腺功能亢进症(淡漠型),予保肝,升白细胞,普萘洛尔支持治疗下,加用甲巯咪唑治疗,患者恶心呕吐逐渐缓解 ,食欲逐渐恢复 ,定期复查血常规,肝功能满意下,继续治疗甲功逐渐恢复,患者恶心、呕吐症状消失出院。门诊随诊,2月后患者甲功恢复正常,未再出现恶心呕吐症状 。
讨论:恶心、呕吐为消化系统疾病常见临床表现,很多疾病包括急性胃肠炎,病毒性肝炎,幽门梗阻,胆囊炎,糖尿病酮症酸中毒,肾上腺皮质功能低下,甲状腺功能亢进等均可以出现。急性胃肠炎常伴有发热、头痛、肌痛、腹痛、腹泻等症状。恶心、呕吐也是急性病毒性肝炎的常见前驱症状,肝功能异常及肝炎抗体阳性可支持诊断。急性幽门管或十二指肠壶腹溃疡可使幽门充血水肿、括约肌痉挛引起幽门梗阻,表现为恶心、呕吐、腹痛,呕吐后腹痛缓解,经PPI治疗及控制饮食后,恶心、呕吐症状可消失。胆囊炎多表现为右上腹胀痛,饱餐或进食油腻后加重或诱发,常有厌食、恶心、呕吐等症状,少数可出现黄疸。糖尿病酮症酸中毒常以恶心、呕吐而被发现,是以高血糖、酮症、酸中毒为主要表现,通过胰岛素联合补液治疗血糖下降后恶心、呕吐好转。急性肾上腺皮质危象的消化系统症状常比较突出,表现为恶心、呕吐和腹痛、腹泻,血浆总皮质醇基础值≤3?g/dl可确诊为肾上腺皮质减退症,但重症感染或危重患者基础血浆总皮质醇≥25?g/dl时才可排除该诊断。甲亢是内分泌科常见疾病,在我国患病率为0.78%, [1]。Graves病作为甲亢最常见的病因,患病率达120/10万,明显高于美国38/10万[2]。甲亢属于甲状腺激素分泌增多的自身免疫性甲状腺疾病,典型者诊断较容易。而淡漠型甲亢,发病隐匿,表现不典型,甲状腺常不肿大,神志淡漠,明显消瘦,乏力,纳差,恶心、呕吐,甚至昏迷,常被误诊为慢性胃炎、病毒性肝炎,消化系统恶性肿瘤等疾病。该患者因顽固性呕吐外院就诊多次行胃镜检查显示胃窦、十二指肠溃疡,慢性胃炎,予抑酸、保护胃黏膜、双歧活菌等对症治疗,溃疡逐渐好转,而呕吐不缓解,转至我院急诊内科后化验检查支持甲亢。该患者饥饿性酮症,胃溃疡、慢性胃炎均可出现恶心、呕吐,而给予积极治疗后恶心呕吐症状不缓解。全面复习该患者病例发现该患者除了恶心呕吐外,尚有心动过速,脉压差增大,肝功能异常 ,谷丙转氨酶和膽红素升高,查体可发现患者神志淡漠,懒言少动,情绪焦虑,双手细震颤等,此时临床医生应考虑到该患者可能存在淡漠型甲亢,结合上述化验检查明确甲亢诊断。再次警惕广大临床医生平日工作中要注重细致查体,及早发现上述情况,行甲状腺功能检查,该患者能尽早明确诊断,避免多次胃镜检查, 及早帮助患者减轻痛苦,并且大大降低患者经济负担,同时节约宝贵的医疗资源。从中得到的教训和启示应该得到广大临床工作者的重视。
参考文献:
[1]LiY, et al. Thyroid. 2020,30(4):568-579.
[2]Mcleod and Cooper Endocrine(2012)42:252-265.
通信作者:郭丽婷,出生年月:1988.03, 女, 硕士研究生,主治医师,主要研究糖尿病、甲状腺疾病,Email: Guolt0323@163.com,手机:13820797731。
1.泰达国际心血管病医院 天津 300457 2.天津医科大学总医院 天津 300052
基金项目:天津市滨海新区卫生计生委科技项目(2016BWKY025)