颧骨复合体骨折的诊断和治疗现状

王硕 崔广学

摘 要：颧骨复合体位于面中部，位置突出，因交通事故、体育运动、直接暴力、摔倒等常致其发生骨折，由于颧骨复合体形状不规则，骨缝较多，解剖结构复杂，达到精确复位较棘手，治疗难度很大。目前常用的骨折治疗方法，术者凭借临床经验复位，常存在张口受限、复视、眼球运动受限、面部畸形等功能障碍和外貌复原不理想等问题。本文参考当前有关文献就颧骨复合体骨折的诊断、治疗做一综述，以期为临床提供参考。

关键词：颧骨复合体骨折;诊断;治疗现状

中图分类号：R782.4  文献标识码：A  文章编号：1673-260X（2021）01-0068-05

颧骨复合体骨折是指以颧骨为中心，向上经颧额缝临额骨，向后经颧蝶缝临蝶骨，向下经颧上颌缝临上颌骨，向外经颧颞缝临颞骨并形成颧弓的骨区域发生的多发性骨折。其治疗因涉及患者外观形态和眼球运动、视觉、张口等重要功能尤为重要。获得显著疗效最关键的环节就是精确复位。为正确地复原颧骨复合体三维解剖结构，以颧骨的额蝶突、颞突、上颌突三处解剖突起为标志点，需要沿骨缝将各骨折片都恢复到正常的解剖位置。所以需要熟悉掌握颧骨复合体的解剖结构、发病原因及机制、临床表现、分类等，以便对骨折情况做出正确的判断和诊断，准确复位获得满意的效果。

1 颧骨复合体骨折的诊断

1.1 颧骨复合体相关的解剖结构

1.1.1 颧骨及颧弓

颧骨的生理功效主要包括对上颌窦的保护、分隔深层的颞肌和浅层的皮肤、形成面中部两侧的外貌轮廓三方面的作用。颧骨上附着的肌肉有咬肌、颧大小肌、提上唇肌等。颧骨和颧弓因为属于面部较凸出的骨组织，遭受到直接或间接暴力、撞击、摔倒等意外时会先与致伤物发生接触，容易骨折。手术时需注意颧神经、面神经颞支及颧支、颞神经、眶下神经等神经;面横动脉及伴行的静脉等血管穿经颧骨颧弓，防止神经损伤出现麻木感等感觉及功能异常、减少手术中出血。若面部塌陷严重还应注意深层翼丛、上颌动脉等血管损伤。颧骨颧弓骨折后，恢复其高度、宽度、突度、弧度特别重要，以免影响面部的丰满度、宽度。

1.1.2 上颌骨

上颌骨与口腔、鼻腔、眼眶等相邻，与毗邻骨连接形成的骨缝较多，又因体部有上颌窦而中空，牙槽窝的大小深浅参差不一等致骨质疏密有致、厚薄不一，产生了薄弱结构，易造成上颌骨沿骨缝和薄弱处发生骨折，按骨折线位置高低形成Le Fort Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型三种骨折。遭受到外力时，常与其邻近骨同期损伤，乃至造成颅脑的创伤。上颌骨上附着多组表情肌有颊肌、提口角肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、鼻肌、眼轮匝肌等，表情肌肌束薄弱纤细，骨折块受肌肉牵拉移位影响较小，多随受力方向移位。

1.1.3 蝶骨、额骨和颞骨

自后外向前内在蝶骨大翼根部分别有脑膜中动脉、下颌神经、上颌神经等重要神经血管穿过棘孔、卵圆孔、圆孔。蝶骨上有颞肌、翼内肌、翼外肌等咀嚼肌附著，骨折移位肌肉活动受限可致使张口受限等下颌骨运动异常功能障碍。

额骨侧方附着有颞肌纤维和众多神经血管分支，额骨颧突与颧骨蝶额突衔接形成颧额缝。

颞骨上有咬肌、颞肌和二腹肌等肌肉附着，且与许多颅脑内的重要神经血管关系密切。

1.2 颧骨复合体骨折的致病原因

基于人体系统生理解剖结构，颈部活动度大又支撑体积重量相对较大的头部，当人体受到较大惯性时，颈部甩动，颌面部会先与障碍物接触，而颌面部骨性凸起部位颧骨复合体，易先与障碍物碰触而发生骨折。据统计颌面部骨折在颌面部损伤中比例高达35%以上，且近年有逐渐上升趋势，其中颧骨复合体骨折在颌面部损伤中比例达30%。目前常见的致伤原因有：车辆交通意外事故、直接暴力打击、体育运动、摔倒、高空坠落、坠物砸伤、爆炸等。据各地区医院不完全统计，因道路交通事故造成颌面部损伤占颌面部损伤40%～80%，其中机动车事故占70%～80%;斗殴伤、摔伤各占20%左右;其他伤占10%。

1.3 颧骨复合体骨折发病机制

受到创伤时，因为颧骨体质地坚硬，单纯性的颧骨体骨折仅占18%～35%，很少发生，较常见以颧骨为中心的相邻骨区域所呈现的多发性骨折。骨折线通常显现于骨缝和邻近骨解剖结构薄弱的位置，例如：颧弓体部的颧颞缝后方大约1.5cm、上颌骨的眶下孔附近等。颧骨与周边骨组织形成包括颧上颌缝、颧颞缝、颧额缝、颧蝶缝等的众多骨缝。受外伤骨折时，颧骨容易与周边邻骨沿骨缝脱离移位，形成台阶状。

1.4 颧骨复合体骨折临床表现

颧骨复合体骨折伤者临床症状根据骨折的部位、肌肉的牵拉、受力的大小及方向的影响表现出不同。

1.4.1 伴眶周骨折

触摸眶缘处有疼痛感。眼球运动因眼球的移位、眼眶周围的水肿、外展肌渗血、眼下斜肌撕裂并嵌进骨折线内受到限制，出现复视。若伴有眶壁骨折，眼眶周围的皮下、结膜下、眼睑会出现瘀斑，严重者导致眼球的突出，早期因为眶周水肿表现不明显，经1-2周消退期后突出的症状逐渐显露出来。眶下缘骨折常损伤同侧的眶下神经，会引起面颊部、口唇等部位出现感觉麻木、迟钝或减退、敏感。

1.4.2 伴颧骨体和（或）颧弓骨折

早期因局部的肿胀误认为软组织损伤，肿胀消退后可见面部患处内陷两侧不对称。颧弓骨折常见X线呈现出“M”形、“V”形特征性影像，单纯颧弓骨折亦可酿成颌面部侧方畸形。冠突运动因向内移位的骨折断端钳制颞肌和咬肌活动受阻，导致张口受限、开口疼痛等下颌骨功能障碍。

1.5 颧骨复合体骨折的分类

颧骨复合体骨折治疗不当会导致患者面部形态畸形和眼球运动、视觉、张口等重要功能障碍，其中有12.4%～22%的患者术后出现面部畸形。为了可以做出明确的诊断、科学的策划手术方案、提高术后医治效果和满意度，对颧骨复合体骨折的分类，专家学者通过不同方向的研究，给出了不同的意见，例：1992年Zingg[1]等人通过二维和三维CT检查从手术治疗角度提出三型分类法;2004年，以Zingg分类方法为基本中国专家何冬梅、张益、张震康[2]初次借鉴定量测量法提出三型六亚类;2007年，中国张清彬[3]等学者以颧弓的骨折为基础提出了四型分类法;2016年，张秀景[4]等学者以骨折后上颌窦发生的形态改变为基础提出三类七型分类法，等等。

颧骨复合体骨折的诊断、手术入路的选择、治疗方法等依赖于实用的、科学的、简便的分类方法的指导。目前以Zingg分类法应用较为广泛;何冬梅等[2]专家的分类方法虽然对骨折的诊断、切口入路的选择、固定的准则、术后的疗效满意度具有临床指导的重要实用作用，但此分类方法较为复杂繁琐，在临床的推广施行上有一定难度;张景秀等[4]提出的分类法对单纯的颧弓骨折没有临床指导意义，等。目前各种各样的分类方法中尚没有一种方法被广大医师接受而又非常适用于临床，因此还在不断地对颧骨复合体骨折如何分类这个难题研究摸索。

1.6 颧骨复合体骨折的检查方法

依据患者的受伤史、临床表现、影像学检查等可以对颧骨复合体骨折做出较准确的诊断。其中对骨折进行全面情况评估的影像学检查有举足轻重的作用。

1.6.1 视诊

（1）面部外形是否对称，有无塌陷;从患者的顶颏位对两侧颧骨观察是否对称。（2）观察眼球各个方向转动是否受限。（3）复视检查：两侧瞳孔是否在同一水平线上。（4）嘱患者做张闭口缓慢运动，观察张口有无受限，開口型是否正常。

1.6.2 触诊

（1）沿口腔前庭沟，从前向后上方触诊，判断颧骨与上颌骨、下颌骨冠突之间的间隙大小有没有改变。（2）在面颊部皮肤触诊有无台阶样感。

1.6.3 影像学检查

（1）X线片检查：多选择颧弓切线位、华氏位。可见到骨折处及骨移位情况;眶下孔、眼眶、上颌窦等生理解剖结构是否正常。颧弓的骨折常呈现出“M”形、“V”形特征性影像。但以平片做骨折三维立体结构的全面情况评估不准确。（2）CT检查：常拍颌面部CT加三维图像重建，可以更细致、精确、直观地展示颧骨复合体在三维空间中立体的大小、形状、位置、与周围组织的关系，便于对复杂的多发性颧骨复合体骨折的部位、范围、严重程度、移位方向及距离等病情做出较为确切的诊断。（3）超声检查：国外学者Priyangana Nath[5]通过对比超声检查和常规X线片检查对颧骨复合体骨折准确性的研究表明，USB在准确性方面与常规X线片相当，并且安全廉价。

2 颧骨复合体骨折治疗的现状

A0/ASIF倡导的有关于骨折的治疗原则被国内外专业人士已经普遍认同：（1）骨折的解剖复位。（2）功能稳定性固定。（3）无创外科。（4）早期功能性的运动。该治疗的原则同样适于治疗颧骨复合体的骨折。现主导方法为手术开放式坚强内固定。目前该手术多凭借医师临床经验复位，存在眼球运动受限、复视、张口受限等功能障碍未能很好纠正、骨折的错位愈合、延迟愈合、不愈合及外观恢复不如意等问题。近年随着基于医学影像数据的数字化外科技术的快速发展，逐步应用于颧骨复合体骨折的治疗，有望更好地复原其解剖结构、功能和面部外观。

2.1 保守治疗

适于骨折片有轻微移位或无移位，无明显的面部塌陷不需恢复外貌，无复视、无张口受限、无眶下神经等神经受到压迫等功能障碍需要纠正的颧骨复合体骨折患者。

2.2 巾钳牵拉复位

适于单纯的颧弓骨折者。不需要做任何切口，麻醉消毒后直接将锐利的钳尖刺入皮肤，夹住移位的骨折片或伸入到塌陷骨折片的深面，紧握钳柄，向外提拉。

2.3 盲探复位

盲探复位又为间接复位，多应用于骨折片虽然仅轻微移位，但有功能障碍需要纠正的患者。不需要将骨折线直接暴露，仅做一局部小切口，利用骨膜剥离器、大弯止血钳、单齿钩等手术器械伸入骨折片深部进行提撬、抬起等复位。临床上常用的入路有：（1）口内切开入路法：分为上颌前庭沟（上颌结节处）切开入路、下颌升支的前缘切开入路两种。（2）Gillies入路：又称颞部切开入路复位法，在患侧颞部的发际线内，做长约2cm的切口，于颞肌和颞筋膜之间插入器械，至骨折片深面。刘秉尧[6]研究发现颞部入路可避免损伤面神经颧、额支，保护耳颞神经。（3）单齿钩切开入路复位法：在骨折处表面的下方，作一小横行切口，把单齿钩插入到骨折片的深部，回拉复位。此方法的优点是创伤较小，术后并发症减少;缺点是此复位方法为非功能性固定，复位效果不明确，可能存在未复位或复位过度的情况，而且手术后稳定性较差，若再受压或撞击可能导致骨折断端再次错位或形成不良的骨连接。

2.4 手术开放式坚强内固定

颧骨复合体上附着的肌肉较多，单纯复位后骨折片因受肌肉的牵拉作用，多不稳定，特别是多发性骨折或骨折片向下后内移位的患者，如不行内固定，易再次发生移位。因此患者若存在明显的骨折移位或为多发性骨折，需行直接内固定复位。

2.4.1 手术入路的选择

手术切口入路根据骨折线部位、面部褶皱排列、有无开放性伤口等选择。若为闭合性骨折，常见手术切口入径含头皮冠状切口、耳屏前切口、睑缘下切口、口内前庭沟切口和其他局部小切口等。常用头皮冠状切口入路，虽然隐藏切口位置面部无瘢痕、充分暴露骨折断端便于复位，但有入路解剖结构复杂、切口线长、切面暴露大、手术时间长、术中失血量多等缺点，同时易引发脂肪液化、疝出、面神经颧支和颞支的损伤。上述因素极易造成脱发、头皮发麻、面部感觉异常或面瘫、局部凹陷、软组织下垂、颞肌萎缩等并发症状。

近年来，因微创整形理论的提出，基于无创外科的原则，手术入路向微创、美观、高效、安全及可能减少并发症的方向发展，开始倾于局部小切口代替原来常用的头皮冠状切口入路。根据冀志娟[7]研究发现局部小切口具有手术时间短、术中失血量少、可有效缩短手术入路与骨折断端的距离等显著优势，有助于缩短手术后恢复时间、减少因大范围显露所致的损害及其他并发症，更好地保护与恢复面部功能与美观，预后较理想，疗效显著。

2.4.2 固定的方法

2.4.2.1 固定点的选择

需要固定点的数量和位置，应根据骨折的移位情况和类型而定，一般骨折移位扭转越明显、粉碎性骨片越多，不稳定程度就越高，需要固定的点越多，尽量减少不必要的固定，避免过度固定使手术创伤加大、术后软组织畸形率增加。如何选择固定的点，目前没有统一认可的标准化准则。

（1）一点固定：Champy[8]通过对342例颧骨复合体骨折患者，行颧额缝处一点固定发现，术后外貌不理想仅有6例，占1.8%;Ellis[9]和Covingtou[10]通过研究认为颧骨复合体骨折病例中有30%～40%，可选择一点固定的治疗方法。但是考虑到稳定性，多选择两点或三点固定。

（2）两点固定：为保持垂直方向的稳定性，多选择颧牙槽嵴、眶外侧缘这两点。

（3）三点固定：多认为颧额缝和眶下缘这两点必须固定，颧牙槽嵴和颧颞缝选其中一处固定。徐兵[11]通过在颧额缝、眶下缘及颧牙槽嵴处行三点内固定，发现可以从水平向、垂直向、斜向三个方向来抵消影响骨组织在解剖位置愈合时可能产生的作用力，以便使被固定的骨折片在原解剖部位一期愈合。王昭领[12]对眶外侧壁、颧弓以及颧牙槽嵴处行三点固定，不固定眶下缘，发现术后效果满意，且能减少睑下切口手术操作及睑外翻等并发症。

两点或三点固定适用于移位较大或伴粉碎性颧骨骨折，三点固定能对抗肌肉收缩产生的拉力和旋转力，实现较好的稳定性。

（4）四点固定：多用于伴有颧弓骨折者;三点固定后颧弓骨折处仍不够稳定或有移位、错位者，特别是骨折线较多、伴有粉碎性骨折或陈旧性骨折。

2.4.2.2 固定的顺序

颧骨复合体骨折复位多是自下到上、从外到内、从简单到复杂，先保障恢复咬合等功能，再对面部外形进行复位。杨立娟[13]等指出按照先横向后纵向顺序开始复位固定：（1）横向：颧弓的根部、颧弓、颧骨的体部、眶下缘。（2）纵向：从颧牙槽嵴到颧额缝固定。

2.5 数字化在颧骨复合体骨折治疗中的应用

通过数字化的手段干涉传统的手术治疗过程就是数字化外科学，包括计算机辅助设计、手术切除、制造技术、多媒体导航等技术，利用影像学数据和三维重建技术，应用于疾病的诊断、手术前方案的设计、手术中指导、术后随访等传统手术治疗过程。手术成功的关键是具有一套完善、细致且遵循循证化、个性化原则的手术方案。更好地重建颧骨复合体的高度、宽度、弧度和突度等外形轮廓，缩短手术时间。从而更好地恢复患者面型以及纠正眼球运动受限、复视和张口受限等功能障碍，同时避免不必要的损伤，更好地保护组织結构，减少并发症。

2.5.1 计算机辅助设计

通过数字化技术建立3D可视化模型，该模型可以任意旋转，多角度立体观察，对患侧骨折部分进行分离、移动、镜像，使术者术前更明确生理解剖结构及患侧骨折情况;患侧进行手术模拟，测量骨折需要移位的距离、角度、方向。虽然数字化技术也存在一些局限性，例如：交互式医学图像控制系统（MMCIS）由于其应用的是镜像原理，只适合单侧颧骨复合体骨折的患者。但使术前手术设计的方案更加科学、精确，并可预测手术效果。

2.5.2 导航技术引导骨折的复位

手术时将颧骨复合体的实际位置与导航工作站内导入的患者术前通过计算机辅助设计的CT图像数据在三维空间准确匹配，使骨折复位更加精确。但手术导航系统也有一定的局限性：一些较为严重的病例不适用;设备费用昂贵;存在一定误差;临床经验不足或设计失误;导航设备与所在医院的影像数据不兼容。这些都会导致手术时间延长或失败。

2.5.3 内镜辅助下骨折复位

内镜辅助下行骨折功能复位通过上颌前庭沟入路，采用不同角度，能窥及上颌骨、颧骨、颧弓、部分额骨，通过放大的镜头能观察到较小的损伤及病变，在直视下进行手术操作。刘一鹏等[14]研究发现在此基础上剥离骨膜，能有效避免损伤软组织及骨膜外面神经、肌肉、感觉神经、血管、皮肤，不伤及颌面部筋膜系，无局部血肿;且创面较小，出血量降低，能降低疼痛感;面部无瘢痕不影响美观;内固定后，局部组织无萎缩凹陷、松弛移位、血肿，可避免感染。

2.5.4 C臂机辅助下颧弓骨折的复位

杨学明等[15]通过在C臂机辅助下行长钛板内固定颧弓的研究发现，通过C臂机透视可以术中立即评估颧弓复位情况，虽然需要在耳屏前附加局部的小切口，但不用翻瓣，操作简单，创伤小，且费用低廉，但复位精准度不如内镜辅助及计算机导航。

3 展望

数字化技术的发展极大地促进了医学的进步和治疗手段的改进，对疾病的诊断、治疗、效果评价更具有科学性、准确性。不仅可用于颧骨复合体骨折，也可用于颌面部复杂骨折，乃至颌面部其他外科疾病肿瘤等，有望对传统外科手术治疗方法中的弊端改进，提高预后疗效，改善患者的生活品质，保护患者的心理健康。

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