超声引导下肋锁间隙径路臂丛神经阻滞0.375%罗哌卡因最低有效剂量的临床研究

薛金配 杨婷 余学刚 胡祖荣

1广州医科大学麻醉学教研室深圳市龙岗区骨科医院麻醉科 518116；2广东省妇幼保健院麻醉科，广州 510010

臂丛神经阻滞作为上肢手术最常用的麻醉方法，相对于全身麻醉有很多优点，如良好的镇痛管理、对全身各脏器功能影响较小等，它仍是老年人或危重患者行上肢及肩部手术时一种不可或缺的麻醉方式［1］。近年来随着超声技术的发展及麻醉医师对超声的重视，超声在外周神经阻滞的临床应用上有了很大进展。超声引导下肋锁间隙径路的臂丛神经阻滞作为锁骨下入路的新技术，目前国内外的研究较少，且研究内容多侧重于肋锁间隙内局部解剖结构、进针径路的探索等，所用局麻药均为0.500%罗哌卡因20 ml。本研究拟探讨0.375%盐酸罗哌卡因用于肋锁间隙径路臂丛神经阻滞的最低有效剂量，为临床用药安全提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年8月至10月在深圳市龙岗区骨科医院行上肢手术的患者。入组标准：年龄在18～65岁的受试者；性别不限；手术部位在肘部以下；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：有穿刺部位感染者；有臂丛神经损伤或锁骨下窝手术史者；有局麻药过敏或拒绝行臂丛麻醉者；有服用精神药物者；有药物滥用者；有精神疾患者。剔除标准：因为围术期突发严重并发症（不能耐受手术和麻醉），不适合或不能按计划实施该研究的方案；术中需要输注血制品或持续泵注血管活性药物来维持生命体征；患者在进入本研究后的任何阶段，因患者个人原因，主动要求退出或中转治疗。本研究通过本院医学伦理委员会批准，患者或家属已签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有患者术前未用药，于入室后健侧上肢建立静脉通路，鼻导管给氧2～4 L/min。Datex-Ohme-da S/5监护仪常规监测血压、心率、心电图和血氧脉搏饱和度。嘱咐患者放松，平卧，头部偏向对侧，患侧手臂外展90°，操作者坐在患者头侧，面向患者脚侧，超声仪放在操作者对面。将无菌穿刺针与延长管相连放于无菌操作台上。对穿刺点常规消毒铺巾后，将超声探头（迈瑞M9CV，5～12 MHz）置入无菌袖套内，涂抹适量无菌耦合剂，将探头平行放置在锁骨中点，然后向下（脚侧）滑动探头，可见腋动脉、腋静脉、胸大肌、锁骨下肌、胸膜、第2肋，臂丛神经在腋动脉外侧、部分锁骨下肌和前锯肌之间。继续微调超声探头优化图像，使臂丛神经图像显像在超声屏幕中间位置稍内侧（图1），采用平面内穿刺方法，进针位置选择在超声探头外侧。保持穿刺针与超声探头长轴在同一声像平面内，根据超声图像对穿刺针进行角度及深度的调节，把阻滞针穿刺至外侧束、内侧束和后束之间。当回抽无血后先注入适量灭菌注射用水，确定穿刺针尖位置，位置合适后将罗哌卡因缓慢注入。注药速度10.00 ml/min［2］，注药过程确保注射压力＜15 psi［3］，如压力过大，可适当调整针尖位置，避免损伤臂丛神经。每注射5 ml局麻药回抽1次。所有病例穿刺操作由同一名有丰富的超声引导下外周神经阻滞经验的副主任麻醉医生完成。

图1 超声下肋锁间隙影像（A为臂丛神经图像，B为超声下可见局麻药扩散）

1.3 试验方法 参考Taboada等［4］的研究方法，采用Dixon序贯法（up-and-down）进行试验，具体方法如下：对参与本研究的第一位患者给予最高剂量，如评估后确认阻滞效果完善，则下一位患者试验剂量降低一个梯度；若阻滞效果不完善，则下一位患者试验剂量增加一个梯度。根据文献报道及研究组预实验结果，第1例患者采用0.375%罗哌卡因（企业：AstraZeneca AB，进口药准字：H20140763，批号：NBAR，100 mg/10.00 ml）20.00 ml，相邻剂量差为2.00 ml。

1.4 评估标准 在注射罗哌卡因5 min、10 min、15 min、20 min、25 min、30 min后，由另一名不清楚罗哌卡因用量的麻醉医师评价感觉神经阻滞和运动神经阻滞效果。采用针刺法评价臂丛神经分支支配区域感觉神经阻滞情况［5］：0分，痛觉存在；1分，痛觉消失，触觉存在；2分，无触觉。测试感觉阻滞的皮肤区域包括：桡神经支配的示指掌侧皮肤；正中神经支配的拇指掌侧皮肤；尺神经支配的小指末节指腹；肌皮神经支配的前臂外侧皮肤。运动阻滞评估包括曲肘、拇指外展、屈曲食指和中指、拇指内收，分别对应肌皮神经、桡神经、正中神经和尺神经。标准：0分，存在自主运动；1分，肌力减弱；2分，肌肉麻痹。同时记录有无穿刺异感、穿刺针误入血管等不良反应。阻滞效果总评分最高16分，总评分达14分视为阻滞成功，总评分低于14分视为阻滞失败［6］。若注药后30 min时测试总评分仍低于14分，即更改麻醉方式为复合全身麻醉或由术者加局部神经阻滞。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以率（%）和例数表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。记录每组剂量下阻滞完全和阻滞不完全的患者例数，计算各剂量的对数（lgX）以及该剂量下阻滞完全的和阻滞不完全患者例数之和（n）、阻滞完全率（p）、两相邻剂量对数的差值（i），0.375%盐酸罗哌卡因用于肋锁间隙径路臂丛神经阻滞的最低有效剂量以序贯法计算［7］测出，具体公式如下：ED50的对数值：lgED50=ΣnlgX/Σn；相邻两对数的差值i=lg2=0.3010；ED50的对数值的标准误：SlgED50=i√Σp(1-p)/(n-1)；ED50的95%CI的 对 数 值：lgED50-1.96SlgED50，lgED50+1.96SlgED50；对 数 值 去 取 反 对 数 即 得ED50及其95%CI。

2 结 果

2.1 一般资料 共27例患者完成试验，无不良反应发生，阻滞成功14例，阻滞失败13例，两组患者的一般情况见表1。两组患者的年龄、体质指数、从皮肤到臂丛神经的中点深度及麻醉穿刺时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

表1 行上肢手术的患者采用肋锁间隙径路臂丛神经阻滞成功组与失败组的一般情况比较

2.2 序贯试验 超声引导下肋锁间隙径路臂丛神经阻滞0.375%罗哌卡因的ED50为16.74 ml，95%CI为13.39～20.93 ml，超声引导肋锁间隙径路臂丛神经阻滞的序贯试验见图2、表2。

表2 27例行上肢手术患者超声引导肋锁间隙径路臂丛神经阻滞的序贯试验

图2 27例采用肋锁间隙径路臂丛神经阻滞行上肢手术患者不同剂量罗哌卡因阻滞效果图

3 讨 论

局麻药的浓度和剂量是决定外周神经阻滞成功率的重要因素之一。为降低阻滞失败的风险，在临床上常使用较大的局麻药容量或较高的浓度。但有证据表明，局麻药的浓度、剂量与臂丛神经阻滞的并发症密切相关，较大的局麻药容量或较高局麻药浓度，必然增加局麻药全身不良反应的发生率［8］。研究药物的最低有效剂量可以避免使用高剂量的局麻药，减少并发症的发生率。Dixon序贯法（up-and-down）是研究局麻药最低有效剂量和浓度的常用方法［9］。特点是从有效的麻醉剂量开始试验，将受试对象逐个序贯地进行试验，根据前一受试者的反应来增减后一个受试者的试验剂量，有着所需样本量小、操作简便的优点，不足之处是有个体差异引起的偶然误差。为减少这种偶然误差，一般要求样本量不小于17例且至少包含6个反折，本研究数据满足试验要求。

本研究中首个试验剂量根据文献资料及本院预试验结果，采用0.375%盐酸罗哌卡因20.00 ml。Li等［10］研究发现，0.500%罗哌卡因20.00 ml行超声引导下肋锁间隙径路臂丛神经阻滞，阻滞有效率达97%；本研究组得出结论：0.375%罗哌卡因20.00 ml超声引导肋锁间隙臂丛神经阻滞组具有阻滞效果良好、起效时间短等优势。综合考虑，我们选择了0.375%盐酸罗哌卡因20.00 ml作为首例患者的局麻药剂量。

传统的超声引导下的锁骨下臂丛神经阻滞探头放置在喙突内侧、矢状位，显示腋动静脉，臂丛神经的外侧束、内侧束和后束位于动脉的周围，但臂丛神经在超声图像中存在位置较深、显像不清晰、紧邻胸膜、穿刺角度大等缺点。Karmakar等［11］于2015年首次提出肋锁间隙径路的臂丛神经阻滞。肋锁间隙位于锁骨中线后方的深面，它的前面有锁骨下肌和胸大肌的锁骨头，后面是前胸壁。在锁骨下和前锯肌上部之间。间隙向头端延伸至锁骨上窝，向尾端至锁骨下窝中间，胸小肌上边界的上方。腋血管和臂丛神经从此间隙穿过，臂丛神经与腋动脉平行，位于动脉外侧，分为外侧束、内侧束和后束。头静脉也穿过胸三角筋膜在肋锁间隙低位从外侧向内侧方向在胸三角窝加入腋静脉。Sala-Blanch等［12］对肋锁间隙的基础解剖进行了研究，证实在肋锁间隙中，臂丛神经的外侧束、内侧束和后束与腋动脉的位置固定。Sotthisopha等［13］也证实肋锁间隙是超声引导下臂丛神经阻滞的一个较好的新入路。李静等［5］对超声引导下肋锁间隙臂丛神经阻滞和喙突径路臂丛神经阻滞进行比较，结果发现经肋锁间隙行臂丛神经阻滞时，肋锁间隙臂丛神经阻滞解剖深度较浅、易于定位、受体质量影响较小等优势。在本研究中，所有患者的臂丛神经均可在高频超声下显示，同一切面内也可清晰显示腋动静脉、胸膜及第二肋等重要相邻器官，可实时动态追踪穿刺针路径及局麻药扩散情况。在所有完成研究的病例中，患者的体质量指数和穿刺深度差异无统计学意义，所有患者无穿刺异感、血管损伤、气胸、霍纳综合征等并发症，且与传统超声引导下锁骨下臂丛阻滞相比，操作时间明显缩短。临床中，超声引导下锁骨下臂丛神经阻滞的常用局麻药用量为30.00～35.00 ml。Tran等［14］的研究结论指出，超声引导下单点锁骨下臂丛神经阻滞1.5%利多卡因的MED90为35.00 ml，95%CI为30.00～37.50 ml，由于肋锁间隙中3个神经束集中，变异很小，阻滞完善所需局麻药明显减少，Li等［10］仅用20.00 ml罗哌卡因就成功完成了超声引导经肋锁间隙径路的臂丛神经阻滞。本研究结果表明，超声引导下肋锁间隙径路臂丛神经阻滞0.375%罗哌卡因的最低有效剂量是16.74 ml，95%CI为13.39～20.93 ml。与国内外研究结果相比，局麻药用量较小。分析原因为：解剖结构因素。肋锁间隙的空间狭小，解剖结构拥挤，少量局麻药即可充分包裹臂丛神经；且肋锁间隙中3个神经束集中排列，变异很小，3个神经束间无神经纤维连接，有利于局麻药扩散，故阻滞完善所需时间及局麻药用量均减少。

与Karmakar等［11］的研究结果一致，本研究组中未发生神经损伤、血管损伤等不良反应，可能与病例数较少有关，也证实了超声引导肋锁间隙径路臂丛神经阻滞的安全性。

超声引导肋锁间隙径路的臂丛神经阻滞与表浅的肌间沟或锁骨上技术相比，由于胸壁的肌肉有利于导管的固定［15］，可更好防止导管意外移出，理论上更适合置管，在术后镇痛上更有优势，可待今后进一步研究。

综上所述，0.375%罗哌卡因用于超声引导下肋锁间隙径路臂丛神经阻滞的最低有效剂量为是16.74 ml，95%可信区间为13.39～20.93 ml。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。