不同剂量糖皮质激素联合阿奇霉素治疗小儿难治性支原体肺炎的疗效及安全性研究

施林燕 钱俊 蔡惠东

1张家港市第三人民医院儿科，江苏 215600；2无锡市儿童医院儿呼吸科，江苏 214023

支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是小儿呼吸系统的常见疾病，由肺炎支原体（mycoplasma pneumoniae，MP）感染引起［1］，临床表现为顽固剧烈咳嗽及发热［2］。MP感染对大环内酯类抗生素耐药，相当一部分患儿对于药物敏感性欠佳，病情迁延难愈发展为难治性支原体肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP），可短期内累及肺组织及诱发肺外并发症，严重时甚至因呼吸衰竭引起死亡［3］。近年来糖皮质激素已经在RMPP患儿的临床治疗中得到应用，但在具体剂量的选择上仍存在一定争议［4］。本文旨在探讨不同剂量糖皮质激素联合阿奇霉素治疗小儿RMPP的临床效果及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2019年9月张家港市第三人民医院儿科收治的88例RMPP患儿作为研究对象。纳入标准：（1）符合中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》［5］中关于RMPP相关诊断标准，患儿咳嗽、发热及呼吸困难等，并经影像学检查证实，胸部病灶部位变大或肺实变加重；（2）患儿采用大环内酯药物给予正规治疗1周后高热、咳嗽等症状无明显改善；（3）年龄范围4～12岁；（4）患儿资料完整，医院同意本次研究，患儿及家属知情同意。排除标准［5-6］：（1）先天性的呼吸系统发育缺陷者；（2）合并其他严重性系统疾病或其他部位的感染者；（3）住院前已使用过不详抗菌药物治疗者；（3）精神异常或语言障碍难以配合完成本次试验者。采用随机数字表法将所选患儿分为A组和B组，各44例。本研究经张家港市第三人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 治疗方法 所有患儿给予常规吸氧、纠正酸碱平衡紊乱等对症支持治疗，此后采用联合抗生素方案治疗，具体为：静脉滴注门冬氨酸阿奇霉素（海南斯达制药有限公司，0.25 g/支，国药准字H20000158）10 mg·kg-1·d-1，静脉注射丙种球蛋白（山西康宝生物制品股份有限公司，2.50 g/瓶，5%50 ml，国药准字S19994004）1.50 g/kg，1次/d，连用3 d，静脉注射利福平（沈阳双鼎制药有限公司，0.30 g/支，5 ml，国药准字H20050725）10 mg/kg，12 h/次，连用4次。给药3 d后停用4 d，随后改为口服阿奇霉素干混悬剂（辉瑞制药有限公司，0.10 g/袋，国药准字H10960112），10 mg·kg-1·d-1，连用3 d后停药4 d，7 d为1个周期，持续3个周期。A组患儿在此治疗基础上，于治疗首日加用常规剂量（2 mg∙kg-1∙d-1）甲泼尼龙（意大利辉瑞制药有限公司，4 mg/片，批准文号H20150245），连用5 d后改为口服醋酸泼尼松片（浙江仙琚制药股份有限公司，5 mg/片，国药准字H33021207）1～2 mg·kg-1·d-1，连用1周后停药，B组在治疗首日加用小剂量（1 mg·kg-1·d-1）甲泼尼龙，连用5 d后改为口服醋酸泼尼松片1～2mg·kg-1·d-1，连用1周后停药。疗程结束后治疗无效者需医师会诊进一步确定治疗方案。

1.3 观察指标 记录两组患儿体温恢复时间和住院时间，同时分别于治疗前（入院时）、治疗1周后检测血清C反应蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。其中血清CRP检测采用免疫过滤胶体金显色反应法（试剂盒购自江苏鸿恩医疗器械有限公司），清晨空腹抽取患儿静脉血2 ml，离心10 min（2 000转/min，离心半径为16 cm），收集上层血清检测。记录两组患儿治疗期间药物不良反应的发生情况，包括恶心呕吐、腹痛、欣快感、面部潮红、大便隐血阳性等。

1.4 疗效评价 参照中华医学会儿科学分会呼吸学组《儿童肺炎支原体肺炎诊治专家共识（2015年版）》［5］。评价治疗后的两组患儿临床疗效，分显效、有效、无效。显效：临床症状（高温、咳嗽、肺部啰音等）或体征基本消失，影像学提示肺部病灶消失；有效：临床症状或体征明显缓解，影像学提示肺部阴影吸收；无效：临床症状及辅检结果均无改善。总有效率（%）=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS20.0进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间行独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验。按α=0.05的检验水准，组内治疗前后以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患儿的基线资料比较 两组患儿年龄、性别、BMI、病程、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组难治性支原体肺炎患儿的基线资料比较

2.2 两组患儿的疗效比较 两组患儿的临床治疗总有效率比较，差异无统计学意义（χ2=0.386，P=0.534），见表2。

表2 两组难治性支原体肺炎患儿的疗效比较[例（%）]

2.3 两组患儿的观察指标比较 两组体温恢复时间及住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组治疗前血清CRP水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后均较治疗前显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），治疗后两组患儿血清CRP水平比较差异无统计学意义（P＞0.05）；见表3。

表3 两组难治性支原体肺炎患儿的观察指标比较（±s）

表3 两组难治性支原体肺炎患儿的观察指标比较（±s）

注：A组患儿采用2 mg·kg-1·d-1甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗，B组患儿采用1 mg·kg-1·d-1甲泼尼龙联阿奇霉素治疗；CRP为C反应蛋白；与本组治疗前比较，a t=18.123，P＜0.001；b t=18.153，P＜0.001

组别A组B组t值P值例数 4 4 44体温恢复时间（d）7.2±2.0 7.3±2.2 0.223 0.824住院时间（d）9.8±2.5 10.1±2.7 0.541 0.590血清CRP（mg/L）治疗前68.2±18.7 67.9±17.9 0.077 0.939治疗后14.2±6.4a 15.1±7.2b 0.620 0.537

2.4 两组患儿治疗期间的不良反应比较 两组患儿治疗期间出现的药物不良反应主要有胃肠道反应、欣快感、面部潮红及大便隐血阳性等，B组不良反应发生率明显低于A组，差异有统计学意义（χ2=5.437，P=0.020）；见表4。

表4 两组难治性支原体肺炎患儿治疗期间的不良反应比较[例（%）]

3 讨 论

MP是人类MPP的病原体，也是导致小儿肺炎的主要病原体之一［7］。RMPP患儿病情重，病程长，迁延不愈，可短期内累及肺组织及诱发肺外并发症，患儿极易合并胸腔积液和肺不张等，感染反复迁延，RMPP得不到及时救治可能引起闭塞性气管炎症、坏死性肺炎及肝肾功能异常，严重时甚至因呼吸衰竭引起死亡［8］。目前关于小儿RMPP的发病机制尚不十分清楚，多数学者认为与MP导致的过度免疫介导的炎性细胞因子造成的瀑布反应有关，同时其也是引起肺外并发症的关键［9-11］。

国际上目前尚无RMPP的诊断及治疗统一标准［5］，临床一般以采用适当抗生素治疗7 d后MPP患儿临床表现及影像学仍无明显改善甚至加重，伴不同程度胸腔积液、肺不张等定义为RMPP［5，12］。早期报道指出以大环内酯类为代表的敏感抗菌药物对治疗小儿RMPP具有一定效果，阿奇霉素为RMPP治疗的首选大环内酯类抗菌药，其对病原菌蛋白质合成具有抑制作用［4，13］。不过近年来有研究显示MP感染对大环内酯类抗生素耐药，相当一部分患儿对于药物敏感性欠佳，因此单用大环内酯类抗菌药物的效果不甚理想，需配合其他药物提高疗效［14］。

甲泼尼龙为临床常用的糖皮质激素，口服给药后可迅速发挥局部抗炎作用，短时间内对提高或改善肺部通气功能和气道堵塞状态效果确切［15］。然而考虑到其药物不良反应，临床上关于是否应该对RMPP患儿使用糖皮质激素仍存争议［1，16］。本次试验探讨了不同剂量甲泼尼龙辅助治疗小儿RMPP的临床效果及安全性，是为了找到能同时满足临床疗效及安全性的恰当剂量，结果显示小剂量甲泼尼龙联合阿奇霉素与常规剂量使用甲泼尼龙联合阿奇霉素治疗小儿RMPP效果相当，可保证治疗的总有效率，同时未推迟患儿临床体温恢复时间及住院时间，这与Meyer Sauteur等［12］的研究结果较为吻合，已有文献证实RMPP患儿外周血T淋巴细胞功能明显异常，Th1、Th2（提示炎性反应）比例失衡，而甲泼尼龙可针对性抑制Th2类降低气道高反应性，改善肺部功能，提示小剂量的甲泼尼龙使用剂量即可满足上述需要［17］。CRP是机体受创或感染时所产生的急性蛋白，对反映炎症变化高度敏感，Seo等［18］指出CRP可预测RMPP疾病的发展，本次试验结果显示两组患儿治疗后的血清CRP同等程度降低，提示两种剂量均起到了降低机体炎症的作用，同时进一步证实甲泼尼龙对RMPP患儿发挥局部抗炎作用有效。然而对其药物安全性评价结果显示，常规剂量使用甲泼尼龙治疗RMPP患儿药物不良反应发生率明显提高，提示小剂量使用糖皮质激素安全性更符合临床治疗需要。

总之，小剂量甲泼尼龙联合阿奇霉素与常规剂量使用甲泼尼龙治疗小儿RMPP的效果相当，但治疗过程中患儿的不良反应发生风险更低，安全性更高，值得临床关注。不过由于此次试验的样本量小、患儿机体存在差异等可能对研究结果的准确性造成一定的影响，后期研究需进一步验证完善。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。