Zinner综合征的诊治经验：基于1999—2020年中国25例病例的最新汇总分析

卢扬柏 张泳欣 黎卫 冷区 黄亚强 王强 袁润强 黄红星

1中山市人民医院泌尿外科，广东 528403；2中山市人民医院MR室，广东 528403

Zinner综合征是一种罕见、先天性临床综合征，发生于妊娠4～13周期间输尿管芽的发育异常，是女性的Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser（MRKH）综合征［1］（子宫发育不全和阴道畸形）的男性对应疾病。最常见临床症状有尿急、会阴痛、尿频和排尿困难［2］等。由于该疾病临床症状非特异性的，常常造成误诊。

国内对该疾病的研究多以个案报道的形式报道，Liu等［2］、van den Ouden等［3］分别对Zinner综合征患者进行了汇总分析，为临床医生和研究人员提供了重要的参考信息。然而部分研究结果结论存在不一致的情况（如种族发生率、左右侧的发生概率），对于中国人的Zinner综合征疾病特征情况的病例回顾性研究至今未见报道。

本研究采用回顾性方法，对1999年1月1日至2020年5月1日期间在中国期刊报道全文数据库发表的23例及2016年8月至2020年8月本院诊断的2例Zinner综合征患者进行综合分析，以回顾性分析Zinner综合征的症状、诊断程序和治疗方案，探讨Zinner综合征的共同特点，并对这种罕见异常疾病的诊断和治疗手段提出建议。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在精囊囊肿形成合并同侧肾发育不全的情况下考虑Zinner综合征诊断的25例患者（其中2例为本院病例）纳入本研究。根据患者年龄、临床症状、发病部位、泌尿生殖功能、诊断检查结果、治疗方案、随访时间、预后、并发症及合并症等资料，对病例报告进行汇总分析。

1.1.1 本院病例2例 收集2016年8月至2020年8月本院临床确诊为Zinner综合征的2例患者资料。两例患者均为男性，年龄分别为22岁和31岁。前者因“性生活时无射精3个月”，后者因“肛门区坠胀6个月”就诊。经腹超声检查均提示一侧肾脏缺如伴膀胱后方囊肿，进一步行CT或MR检查。前者选择保守治疗，后者行经直肠彩超引导下精囊腺囊肿穿刺抽液+引流，涂片见较多精子及大量退变的细胞。未见肿瘤细胞（精囊液），3个月后复查超声精囊囊肿大小与术前相同，肛门区坠胀术后一过性减轻，3个月后逐渐加重，目前随诊中。2例患者的CT及MR检查见图1、2。

图1 中山市人民医院Zinner综合征病例1的CT及MR图（男性，22岁，主诉：性生活时无射精3个月。A显示左侧肾缺如，白色星形处；B、C、D为CT及MR图形显示同侧精囊囊肿，白色箭头所指）

1.1.2 其他已发表的病例23例 使用中国知网、万方数据库及中国生物医学文献服务系统等数据库行中文文献检索，2位具有文献检索经验的医生使用以下关键词进行检索：Zinner综合征、Zinners综合征、精囊囊肿、同侧肾发育不全或者缺如；研究纳入了1999年1月1日至2020年5月1日期间发表的具有祥实诊断及治疗数据病例报告，共14篇［4-17］。

1.2 统计学分析 采用Excel建立数据库，并对数据进行构成比分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 25例Zinner综合征患者的年龄分布 11～20岁2例（8.0%），21～30岁5例（20.0%），31～40岁11例（44.0%），41～50岁2例（8.0%），51～60岁5例（20.0%）；发病时的平均年龄为35.65岁。很明显，患者处于其一生中的性活跃期；72.0%的患者发病时的年龄在11～40岁之间，13例患者的精囊囊肿和肾发育不全位于左侧（52.0%），12例（48.0%）位于右侧，R∶L≈1∶1。

2.2 患者症状情况 症状按Denes等［18］推荐的分类排列，即膀胱症状（梗阻和刺激）、囊肿扩张症状和中肾管衍生物阻塞症状。在25例患者中，22例（88.0%）有临床症状，3例（12.0%）偶然发现无症状。纳入研究中的案例所描述的症状是多样的，大多数患者表现出多种症状。

2.2.1 膀胱症状 排尿困难（18.2%，4/22）、尿频（22.8%，5/22）、尿急（27.3%，6/22）、尿痛（13.6%，3/22）、尿潴留（4.5%，1/22）、排尿踌躇（4.5%，1/22）、前列腺炎样症状（9.1%，2/22）、尿道分泌物（9.1%，2/22）、血尿（9.1%，2/22）。最常见的膀胱症状是排尿困难、尿频、尿急。

2.2.2 囊肿扩张症状和中肾管衍生物阻塞症状 下腹疼痛（9.1%，2/22）、下腰痛（4.5%，1/22）、会阴疼痛（27.3%，6/22）、阴囊疼痛（4.5%，1/22）、排便障碍（4.5%，1/22）、腹胀（4.5%，1/22）、射精后疼痛（18.2%，4/22）、射精量减少（18.2%，4/22）、不育（18.2%，4/22）、弱精（18.2%，4/22）、少精（18.2%，4/22）、无精（18.2%，4/22）、血精（18.2%，4/22）。

2.2.3 3例（12.0%）囊肿本身无症状。这些患者是在体检发现左侧精囊囊肿［10，16］、左侧肾绞痛［16］，必须强调的是，这些患者代表了一定人群。在许多精囊囊肿＜5 cm的患者中，由于缺乏明显的临床症状，这种异常可能无法被发现。在精囊囊肿扩大和压迫膀胱的病例中，最明显的症状可能是排尿困难、会阴痛、尿频和尿急，与Liu等［2］报道一致。

2.3 检查方法 25例Zinner综合征患者经腹超声检查21例（84.0%）、MRI检查15例（60.0%），CT检查16例（64.0%），尿路造影1例（4.0%），直肠指检（DRE）22例（88.0%），膀胱镜检查6例（24.0%），放射性肾图1例（4.0%）。最常见的检查是经腹部B超检查、DRE、CT及MRI。

1例（4.0%）患者使用同位素肾图来确认肾脏发育不全。6例（24.0%）的患者接受了膀胱镜检查，均在膀胱镜检查中发现膀胱外肿块，原因是膀胱受压；其中3例（50.0%）表现为输尿管间脊扁平，同侧输尿管开口未见，表现膀胱三角区发育不全，这比Donohue的报告要频繁得多，Donohue和Greenslade［19］引用Campbell记录发现，在248例单侧肾发育不全的患者中有24例患者存在膀胱三角区发育不全（输尿管间脊扁平、同侧输尿管开口未见）。2例患者在膀胱镜检查中发现膀胱颈异位，输尿管开口精囊内［8，15］。

2.4 手术方法 25例Zinner综合征患者中有18例（72.0%，18/25）采用手术切除治疗，其中开腹手术7例，腹腔镜手术10例，机器人辅助腹腔镜膀胱切除术1例。经尿道囊肿去顶术1例，囊肿抽液及引流术4例。还有2例患者随诊，不处理。

3 讨 论

精囊囊肿可分为先天性与后天性囊肿，后天性囊肿通常是单侧的，由于射精管炎症和梗阻、逆行尿路感染或前列腺增大引起，症状常常在成年时表现出来［20-21］。先天性精囊囊肿少见［22-24］，可分为数量异常（缺如、融合）、管化分化障碍（囊肿）和成熟障碍（发育不全）［21］。

3.1 组织胚胎学与流行病学 约2/3先天性精囊囊肿（congenital seminal vesicle cysts，CSVCs）与同侧其他中肾管衍生物，如输精管、肾脏和输尿管的发育异常有关［23，25-26］。典型的Zinner综合征表现为CSVCs与同侧多囊肾伴发育不良（multicystic displastic kidney，MCDK）或肾发育不良/缺如，以及输尿管异开口于扩张的精囊三联征［21，23］。

妊娠4～6周，后肾胚泡分泌生长因子，诱导输尿管芽向其生长。输尿管芽也分泌生长因子并增殖，与后肾胚泡融合，继而诱导胚泡在间质向上皮转化的过程中成为原始肾脏［21］。妊娠6～8周，中肾管远端开口和输尿管芽分离，输尿管开口向后肾胚泡迁移，而中肾管远端在睾酮和抗苗勒氏激素的影响下，形成部分同侧的三角区、膀胱颈、尿道至外括约肌、精囊、输精管、射精管（图3）。

图3 泌尿生殖系统发展的里程碑（A：5周，输尿管芽从中肾管远端形成，后肾基开始；B：7周，后肾母细胞和性腺的发育；C：3个月，终肾从后肾基发育和迁移，生殖系统发育）

在胚胎发生期间，任何一种的干扰诱导事件，如后肾囊胚突变或维甲酸信号中断，都会导致输尿管芽生长抑制，输尿管芽与后肾囊胚融合失败，肾发育不全或肾缺如。

Zinner综合征发病率难以确定［25］。Sheih等［27］在中国台北对28万名婴幼儿进行肾脏超声筛查时，发现盆腔内有13个囊性扩张病灶［男性6个CSV，女性7个加德纳管囊肿（gartner’s cysts）］，与同侧肾异常有关。因此，估计Zinner综合征发病率为0.002 14%。

3.2 临床表现 Zinner综合征的发病年龄多出现在青春期至40岁之间，原因可能是性行为密集，射精管梗阻［21-22］，精液积聚在精囊中。

成人中，Zinner综合征临床症状与精囊大小有关，直径＜5 cm的囊肿通常无症状，常常是腹部或直肠指诊时偶然诊断出来［28］。当精囊囊肿＞5 cm时，临床表现为类似肿物压迫会阴部非特异性症状［21］。常见症状是排便或射精期间加重的腹部、盆腔、阴囊或会阴部反复疼痛［21，29-31］。当囊肿压迫尿道时，也可出现下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS），如尿频、尿急、排尿费力和膀胱出口梗阻（bladder outlet obstruction，BOO）［21，26］，其他如便秘、反复尿路感染、附睾炎或慢性前列腺炎也有报道［20，25-26，32-34］。成年后，由于射精管梗阻，导致射精量降低，并可能由于单侧睾丸梗阻而产生抗精子抗体，从而导致不育症［35］。

我们从1999至2020年的中文文献中收集了23例病例报告及2例本院病例，发病平均年龄为35.65岁。72.0%患者发病时的年龄在11～40岁之间，很明显，患者处于其一生中性活跃期；12例患者的精囊囊肿和肾发育不全位于右侧（48.0%），13例（52.0%）位于左侧。这一发现与van den Ouden等［3］报道的不同。

本次纳入的25例Zinner综合征患者最常见的症状是尿急、会阴痛、尿频和排尿困难。与Liu等［2］报道的症状类似，这些症状可能与囊肿大小增加有关。另一方面，患者存在生殖功能障碍4例，其中射精量减少、无精子症和少精子症4例。精子数量减少可能与射精管闭塞、精囊囊肿出血或继发性泌尿生殖系统畸形有关。

与国外报道不同的是，国内尚未有Zinner综合征的儿童及婴幼儿病例相关报道，可能与本疾病临床表现与精囊大小有关。直径＜5 cm的囊肿通常是腹部或直肠指诊时偶然诊断出来［28］。

在文献报道50例儿童Zinner综合征中，26例（52.0%）无症状，尤其是诊断时年龄小于1岁［22-23，35］。Zinner综合征在婴儿中最常见临床表现是复发性尿路感染和附睾炎；因此，当这些症状经常出现在1岁以上婴幼儿时，应该怀疑是否存在泌尿生殖系统异常。

3.3 诊断性检查及诊断程序 盆腔超声及直肠指诊是评估这些患者的首选检查［23，26，34］。为排除引起膀胱后囊肿的其他病变，还需要进一步的诊断性检查。这些检查包括静脉尿路造影、经直肠超声检查、CT扫描、膀胱镜检查和磁共振成像。静脉尿路造影可以用来评估集合管系统的异常或缺失，从而显示肾发育不全，排尿性膀胱尿道造影术或逆行尿道造影有助于评估囊肿是否与尿道相通。他们还评估与MCDK相关的其他异常（例如膀胱输尿管反流），但可能会忽略泌尿道外部病变［36］。经直肠超声可以用来确定精囊或前列腺相关囊性肿块大小、位置和性质，但受限于其较小的视野，存一定程度的漏诊。CT扫描能准确显示盆腔解剖结构和不典型肾结构。然而，精囊囊肿与邻近的盆腔结构或尿路之间是否相通可能很难观察到。MRI是首选诊断工具，因为它有更高软组织对比分辨率，可以进行详细、多方位、多参数盆腔解剖和囊性肿块鉴别，从而提供更明确诊断。精囊在T1WI上表现为低信号，在T2WI上表现为高信号（图1 C、D与图2 D）。

图2 中山市人民医院Zinner综合征病例2的CT及MR图（男性，31岁，未婚育，主诉：肛门区坠胀6个月。A、B显示左侧肾缺如，白色星形处；C、D显示左侧精囊囊肿，白色箭头所指）

最后，膀胱镜检查有助于更好地了解尿道解剖结构（在膀胱镜检查过程中进行逆行造影检查），分析囊肿与尿道的联系，进一步评估相关膀胱异常（如输尿管缺如、输尿管开口异位），并排除膀胱后肿块其他潜在原因［34-35］，同时对进行简单而非侵入性的治疗也是有用的，例如切除阻塞精囊口的膜。

本次回顾性研究表明，DRE及经腹超声检查是最常见检查项目（使用率＞80.0%），具有无创性和易操作性的优点。当存在异常时，CT及MRI是进一步诊断Zinner综合征的重要补充（使用率＞60.0%）；而在1998年之前，DRE和静脉尿路造影通常用于Zinner综合征的诊断，近年来，磁共振成像领域发展使得磁共振成像的场强增加，序列更新，提供了更多关于肾脏和输尿管发育不良、囊肿内容物以及受并发症影响的周围组织或器官信息，这些信息有助于指导临床决策。

本次回顾性结果表明，要评估精囊囊肿，第一步是详细病史，包括既往手术病史，特别是隐睾、肾脏等中肾管衍生物切除病史和体格检查（79.0%囊肿位于前列腺上方）。第二步是经腹超声检查，了解肾脏发育情况及初步判断膀胱后囊性结构存在，囊肿的大小和范围、与周围结构的关系，逆行尿道造影有助于评估囊肿与尿道是否相通，还可评估与MCDK相关其他异常（例如膀胱输尿管反流）。第三步是增强CT或者MRI检查，确认肾脏发育不全，并更详细地评估囊肿与周围结构关系。最后行膀胱镜检查，过程中可进行逆行造影检查，分析囊肿与尿道的联系，并排除膀胱后肿块的其他潜在原因。可进一步评估相关的膀胱异常（同侧半侧输尿管缺如、输尿管开口异位）。经过上述几步，初步诊断Zinner综合征。然后进一步评估Zinner综合征对患者的影响，完善尿流动力学、精液分析等检查，根据患者生育情况、年龄、合并症、并发症等情况制定个性化的治疗方案。

3.4 治疗及预后 青少年中，手术指征是射精时的盆腔疼痛、反复腹痛、附睾炎、BOO和LUTS［26，29，31］。成人手术指征是［3］：（1）不能接受更保守的治疗方案（抗生素、囊肿抽吸术、经尿道囊肿切除术）或者反复复发；（2）年龄小、预期寿命长（以消除囊肿复发的风险）；（3）如果不能排除恶性肿瘤，则有必要对囊肿进行组织学检查。可选择开放手术、经尿道囊肿去顶术［35］、更加精准的手术（如精囊囊肿切除术、残肾切除），加或不加输精管结扎术［31］。

本次纳入的25例患者中，18例接受精囊切除手术，预后良好，未见复发。早期主要以开放手术为主（7/18），近10年，腹腔镜技术和机器人辅助技术在精囊切除术中受到医生的青睐，在本次研究中，腹腔镜技术和机器人辅助的精囊切除术占比存在上升趋势（11/18）。与开放性精囊切除术相比，腹腔镜精囊切除术和机器人辅助精囊切除术更安全、创伤小、出血少、恢复快。然而，我们的样本量是不足以证明手术治疗Zinner综合征的安全性。一项包括20多万患者的大规模荟萃分析显示，开放式耻骨后根治性前列腺切除术（ORP）、腹腔镜根治性前列腺切除术（LRP）和机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术（RALP）与导致勃起功能障碍（ORP 42.7%～61.8%，LRP 45%～71.1%，RALP 23.4%～68.2%）和尿失禁（ORP 15.4%～28%，LRP 7.1%～42.8%，RALP 7.7%～20.7%）手术并发症相关。虽然前列腺切除术和精囊切除术的靶器官不同，但手术方法、手术入路和周围组织相似，可见精囊切除术仍存在手术并发症的风险。

对于无症状或轻微症状先天性精囊病变患者，保守治疗是普遍接受的，并需长时间的监测［21］。本组病例中，因患者未婚未育，告知可能出现的风险后，患者选择保守治疗。然而，成人保守治疗后对生殖功能影响，目前未见大型报道。

本次纳入研究的另一常见治疗手术是囊肿抽吸及引流（4/25），虽然短期症状改善明显，但是后期100.0%复发。因此不鼓励抽吸囊肿，仅在超声和CT扫描提供的解剖学信息不足以安排患者进行腹部探查。尽管，精囊恶性肿瘤极为罕见，然而这种肿瘤的预后很差［37］，囊肿抽吸及活检可能在这方面存在一定的诊断价值。

本组病例中，1例选择经尿道囊肿去顶术，3个月后囊肿明显缩小，症状明显改善。国外报道的52例中4例患者选择经尿道囊肿剥离成功，成功3例［3］，由于此治疗方法为经内镜治疗，勃起功能障碍发生率较囊肿切除术的发生率低，对于年轻、性生活要求高的患者也是一个重要治疗手术。

总之，患者主诉排尿困难、尿频、会疼痛、射精后疼痛、前列腺炎样症状和附睾触痛是泌尿外科日常工作中常见的症状。成人一旦排除前列腺炎或附睾炎（尿检正常，无菌尿培养），这些患者必须考虑精囊囊肿［38］的可能性；对于儿童，复发性尿路感染和附睾炎，应该怀疑是否存在泌尿生殖系统异常。

治疗方面首选的是囊肿和输尿管残端切除，根据条件选择机器人辅助、腹腔镜下或者开放手术；对于不愿意接受囊肿切除的患者，经尿道囊肿去顶术也是一种重要的治疗手段，不鼓励抽吸囊肿，仅在超声和CT扫描提供的解剖学信息不足以明确诊断及制定方案时，常常用于穿刺活检。