某综合医院门诊抗抑郁药使用情况及分析

刘红艳 张艳丽 方维军

上海市松江区中心医院药剂科 201600

抗抑郁药是一类主要治疗情绪低落、心情郁郁寡欢、悲观、消极的药物［1］，这类药物不仅有抗抑郁疗效，对焦虑不安、强迫状态及恐怖症也有一定的疗效［2］，这类药物自从问世以来，发展很快，特别是近十几年，许多新型抗抑郁药层出不穷［1］。由于抗抑郁药品种繁多，临床使用广泛，联合用药较多，药物相互作用复杂，容易引起药品不良反应，故分析抗抑郁药的临床使用情况对促进其合理用药十分重要。本院为综合性医院，现有抑郁药品种3类：三环类（TCAs）：多塞平；5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀；配方/合剂药物：氟哌噻吨/美利曲辛。在日常工作中发现本院门诊抗抑郁药处方量不断上升，为了解本院门诊抗抑郁药使用情况，现对门诊抗抑郁药处方进行分析和评价，以其为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

从本院HIS信息系统提取2018至2020年第1季度含抗抑郁药的处方8 007张，按性别、年龄、就诊科室、临床诊断等分类，参照《新编药物学（第17版）》［3］《处方管理办法》［4］《医院处方点评管理规范（试行）》［5］《综合医院焦虑、抑郁与躯体化症状诊断治疗的专家共识》［6］《中国抑郁障碍防治指南》药物治疗解读［7］和药品说明书等，分析和评价本院抗抑郁药使用合理性。

2 结 果

2.1 抗抑郁药处方年龄段和性别分布 本院抑郁症患者主要集中在50岁以上的人群（84.59%），女性明显高于男性，见表1。

表1 本院2018至2020年第1季度8 007张抗抑郁药处方中患者年龄段和性别分布及构成比

2.2 抗抑郁药处方科室分布及各类抗抑郁药处方量分布本院抗抑郁药处方量居前3的科室为神经内科、心血管内科和消化内科，处方数及占比分别是：3 617张（45.17%）、2 887张（36.06%）、1158张（14.46%）；在8007张抗抑郁药处方中，开具氟哌噻吨/美利曲辛处方数有4 130张，占总处方数的51.58%，SSRIs类有3 718张，占比46.43%，多塞平159张，占比为1.99%；见表2。

表2 本院2018至2020年第1季度8 007张抗抑郁药处方科室及药品分布

2.3 抗抑郁药处方临床诊断分布 在8 007张处方中诊断为单纯性焦虑或抑郁处方1 027张（12.83%），焦虑或抑郁合并其他疾病有6 316张（78.88%），无焦虑或抑郁诊断处方664张（8.29%）。焦虑或抑郁合并其他疾病主要以合并高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑血管病后遗症和脑动脉供血不足、慢性胃炎及胃食管反流等消化系统疾病、睡眠障碍为主；见表3。

表3 本院2018至2020年第1季度8 007张抗抑郁药处方诊断分布

2.4 抗抑郁药联用情况 在8 007张处方中抑郁药单用处方有7 459张（93.16%）；两药联用处方545张（6.81%），其中SSRIs+氟哌噻吨/美利曲辛联用533张，多塞平+氟哌噻吨/美利曲辛联用7张，SSRIs+多塞平联用5张；三药联用处方3张（0.04%），为SSRIs+多塞平+氟哌噻吨/美利曲辛联用。

2.5 抗抑郁药使用合理性情况 8 007张处方中，不合理处方有2 013张（25.14%）。其中，联合用药不适宜980张（12.24%），处方诊断不全664张（8.29%），给药频次不适宜324张（4.05%），单次用量不适宜24张（0.30%），给药时机不适宜21张（0.26%）。

3 讨 论

3.1 抗抑郁药处方年龄段和性别分析 统计结果显示，本院开具抗抑郁药处方患者主要集中在50岁以上人群，考虑此年龄段的患者身体机能与50岁以下年龄段相比有所下降，在社会、家庭等方面占主导地位，压力相对较大，而女性患者比例高于男性，可能与其更年期等生理方面或生活方面的变化有关［8］。

3.2 抗抑郁药处方科室分布和临床诊断分布 本院抗抑郁药处方量居前3的科室为神经内科、心内科、消化内科，处方诊断为焦虑或抑郁合并有其他疾病的处方数远远多于焦虑或抑郁不伴有其他疾病（即单纯性焦虑或抑郁），这些合并的疾病中以合并高血压、冠心病、脑动脉供血不足、胃食管反流、睡眠障碍为主。可能原因如下。（1）焦虑、抑郁患者除情感、认知症状外，多伴有全身症状或多个系统自主神经功能失调症状，大多会以不同躯体不适就诊于综合医院不同临床科室［6，9-12］。（2）本院使用抗抑郁药患者主要集中在50岁以上人群，这类人群中大部分患有一种或多种疾病如高血压、脑动脉供血不足、胃食管反流等，由于这些疾病病程长、反复复发、长期服药等，加重了患者的医药负担和心理负担，患者容易并发抑郁、焦虑等心理障碍［10］。（3）患者可能在同时服用某些抗精神病药、抗癫痫药、抗结核药、降压药、糖皮质激素等药物，这些药物也可引起患者焦虑、抑郁［6］。

3.3 各类抗抑郁药处方量分析 本院抗抑郁药处方中以氟哌噻吨/美利曲辛处方量最多，SSRIs类次之，多塞平最少。SSRIs类为新型抗抑郁药，其对作用受体具有高度的选择性，与传统药物相比其不良反应大大降低，用药安全性也大大提高，且每日服用一次既简化了治疗方案，也提高了患者的依从性［13］，成为治疗抑郁症及相关障碍的一线药物［6，14］。多塞平是TCAs抗抑郁药，其疗效确切，价格低廉，但由于其具有抗胆碱作用，会引起较多的不良反应，在临床上逐渐被其他抗抑郁药所取代［13，15］。氟哌噻吨/美利曲辛是由两种小剂量药物（0.5 mg氟哌噻吨和10.0 mg美利曲辛）复合而成的制剂，同时具有抗焦虑、抗抑郁和兴奋特性，适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁患者，特别是伴躯体化症状的患者［6，15］。由于本院是综合医院，门诊就诊患者主要以合并其他疾病的轻、中度焦虑或抑郁为主，临床医生倾向于选用适用于轻、中度的焦虑及伴发抑郁特别是伴躯体化症状的氟哌噻吨/美利曲辛和疗效好、不良反应少的SSRIs类。

3.4 抗抑郁药联用分析 本院抗抑郁药联用处方出现率6.85%，低于10.00%，且都是不同作用机制的药物联用，说明本院抑郁症的治疗以单一用药为主，基本上符合指南“尽可能单一用药，一般不主张联用两种以上抗抑郁药，对伴有严重失眠的焦虑、抑郁、躯体化患者治疗初期，或足量、足疗程、单一抗抑郁药治疗疗效不佳时可考虑联用不同机制的药物或增效剂联用”的用药原则［6］。联用处方中以两药联用为主，在两药联用处方中以SSRIs联合氟哌噻吨/美利曲辛为主，SSRIs疗效好，不良反应少，但起效慢，达稳态血液浓度一般需2～4周，氟哌噻吨/美利曲辛为氟哌噻吨与美利曲辛的复方制剂，起效快，可作为SSRIs的辅助用药［16］。

3.5 抗抑郁药使用合理性分析 本院抗抑郁药使用不合理主要体现在处方诊断不全、用法用量不适宜和联合用药不适宜。处方诊断不全如处方无焦虑或抑郁诊断，但开具抗抑郁药，可能存在超适应证用药或诊断漏写等情况；用法用量不适宜，如：多塞平单次给药剂量不足及给药频次不足，药物在体内无法发挥最佳治疗作用，容易使病情失控；帕罗西汀为高选择性SSRIs，能系统地过度激活5-羟色胺，产生失眠等不良反应，因此白天服用更为合适［16］，每天1次可提高患者的用药依从性；氟哌噻吨/美利曲辛给药时机不适宜是因为其有一定的兴奋大脑皮层功能活动的作用，可以改善患者焦虑、抑郁的情绪，晚上服用氟哌噻吨/美利曲辛，患者可能会出现入睡更加困难。联合用药不适宜体现在对于有心脑血管疾病同时伴焦虑或抑郁状态的患者，医生开具控制心脑血管的药，如抗凝药、降压药等与抗抑郁药联用来控制病情，对于严重焦虑或抑郁的患者医生开具SSRIs和多塞平来控制病情，由于SSRIs可升高TCAs血药浓度2～4倍而导致中毒［17］；SSRIs有抗血小板活性作用，在与抗凝或抑制血小板聚集药物联用和已知有出血倾向的患者使用时会增加出血的风险［6］；SSRIs类可抑制β-受体阻滞剂代谢，导致β-受体阻滞剂血药浓度升高，作用增强，增加心脏和中枢神经系统神经毒性［3］；氟哌噻吨/美利曲辛与降压药可乐定合用会降低可乐定的降压作用（氟哌噻吨/美利曲辛片说明书，2019年版，深圳市康哲药业有限公司）。因此，对于同时合并两种或多种疾病的患者，医生在开具处方时应考虑药物之间是否存在潜在的相互作用，换用其他无相互作用的备选药，若无其他选择且控制病情必须合用时，建议监测患者临床状况、血药浓度及相关指标，必要时调整给药剂量，总之，医生应以患者为中心权衡利弊选用合适的药物。

3.6 改进措施 由于临床医生药品知识相对薄弱，同时本院临床药师主要负责住院病区，门诊窗口药师审方能力稍弱，导致门诊用药不合理情况严重。针对此现象本院做出以下措施。（1）临床药师定期给临床医生进行药学知识讲座培训，每季度给临床科室发放由药剂科组织编撰的药讯杂志，提升医生在用药上的专业知识与合理用药重要性的意识，以提高医生处方质量。（2）药剂科分批安排门诊药师参加上海市审方药师培训，提升门诊药师的专业能力、审方能力等综合知识能力。（3）在医院HIS中嵌入处方前置审核系统，医生开具的处方先由处方前置审核系统自动初审（一审），判定为不合理的处方传至审方药师端，审方药师进行二次审核，确定为不合理的处方则审方药师与医师网上平台互动，录入修改意见，并拦截不通过；对于强行闯关通过的处方（医师拒绝修改处方）会在窗口被调配药师三次审核拦截，调配药师与患者沟通，全面了解诊疗信息，三次判定为不合理的处方会在配药前与医师进行电话沟通或当面沟通，及时修改处方或备案事后处方点评，以提高处方合格率［18］。（4）门诊窗口调配药师对患者进行简单的用药指导，对基础疾病较多、用药复杂的患者应积极引导其去门诊药物咨询室，由坐诊药师对其进行用药教育和用药监护，以提高患者用药依从性，促进合理用药，保障患者用药安全。

利益冲突：作者已申明文章无相关利益冲突。