以肾损伤起病的主动脉夹层患者的临床特点及预后转归

王 杨 李 喆 孙志远 许书添 张 雷 李世军

急性主动脉夹层(acute aortic dissection,AAD)指主动脉内膜与中膜撕裂,血流进入中膜后引起的一系列症状,发病率在2.6～3.5/10万人,在男性人群中较为多见。AAD常见病因包括高血压,动脉粥样硬化,马凡综合征等[1-2]。根据国际主动脉夹层登记系统(international registry of aortic dissection,IRAD)的数据,在未及时得到外科干预的情况下,AAD的48h死亡率高达50%, 是严重威胁生命的心血管急症之一[3]。

AAD最常见症状为血管壁撕裂导致的剧烈胸背部疼痛,部分患者可有腹痛、肢体麻木等非典型表现,但以肾损伤起病的AAD目前鲜有报道,常导致临床医生漏诊或误诊。本文通过总结以肾脏表现入院且经影像学明确诊断为AAD临床患者的临床特征,以期提高对此种疾病的认识。

对象和方法

研究对象2010年1月至2020年12月因肾损伤就诊于国家肾脏疾病临床医学研究中心,后经影像学确诊为AAD的患者为研究对象,本文主要分析这8例患者的临床特征。主动脉夹层分型按照Stanford分型,即夹层累及升主动脉者为Stanford A型(acute type A aortic dissection,AAAD),未累及升主动脉者为Stanford B型(acute type B aortic dissection,ABAD)[4]。同时收集2020年1月至2020年12月因急性主动脉夹层就诊东部战区总医院,入院检查无蛋白尿、血尿且肾功能正常的患者临床资料,对两组患者一般资料及检查结果进行统计学分析。

研究方法采用回顾性分析方法,采集患者病史,记录入选患者的年龄、性别、病程、临床表现,双肾B超,胸腹部CT检查结果;记录实验室检查结果:包括尿沉渣,红细胞计数;血常规,血清白蛋白(Alb)、胆固醇、血清肌酐(SCr)、尿酸,D-二聚体,脑利钠肽前体(NT-proBNP),血红蛋白,C反应蛋白(CRP)等指标。

统计学方法采用《SPSS 26.0》软件进行统计分析,正态分布计量资料采用均数±标准差表示,偏态分布计量资料以中位数表示;根据数据是否正态,组间比较采用one-way ANOVA检验或Mann-Whiteny非参数检验。计数资料采用百分比表示;计数资料采用卡方检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一般资料8例患者均为男性,平均年龄为(37.6±16.7)岁,其中诊断为AAAD 3例,ABAD 5例;均通过全主动脉CTA确诊(表1,图1A)。7例患者既往有高血压病史,其中6例为高血压3级,所有患者均未进行规范的控制血压治疗。8例患者中有1例为肾移植术后5年;1例患者表现为四肢细长、蜘蛛指等典型的马凡综合征体征(表1),所有患者入院前均无脱水,造影剂或肾毒性药物使用史。进一步我们分析了在非肾损伤的AAD患者中,发病患者的一般情况及组成无显著性差异(表3)。

表1 以肾损伤起病的急性主动脉夹层患者的基本情况及治疗预后

图1 急性主动脉夹层术前、术后全主动脉CTA结果A:升主动脉夹层形成,右肾动脉较左肾细,右肾血供减少;B:升主动脉夹层形成,腹腔干及肠系膜上动脉均可见血栓形成;C:夹层累及髂动脉开口处;D:夹层累及左肾动脉开口处,左肾动脉血栓形成;E:主动脉支架置入术后,腹主动脉仍可见血栓形成

肾脏表现肾损伤组7例患者病程中有蛋白尿及血尿,蛋白尿+～+++,红细胞计数5.4～980.5/μl,其中2例为均一型,3例为非均一型,1例为混合型(表2)。

表2 以肾损伤起病的急性主动脉夹层患者实验室及影像学检查结果

所有患者均出现SCr显著升高,均值为753.2±439.1 μmol/L,其中5例为快速进展为无尿(3～7d),并开始接受肾脏替代治疗。1例病程半年,表现为蛋白尿逐渐升高,肾功能进行性恶化,且在确诊前一周出现一过性腰背部疼痛不适;1例患者发病前已诊断为慢性肾功能不全并开始规律透析治疗,透析期间出现一过性胸闷胸痛,伴有肢体麻木表现;1例为肾移植术后5年,短期出现蛋白尿显著增加,SCr进行性升高,进一步诊断为ABAD(表1)。

肾外表现肾损伤的患者起病过程均无典型的主动脉夹层表现,如胸背部撕裂样疼痛等。5例(62.5%)患者以一过性腰痛或腹痛起病,其中4例合并有肢体麻木表现;1例以中枢神经症状起病,表现为头晕;1例表现为恶心呕吐,咯血,躁狂;1例无明显肾外表现(表1)。非肾损伤患者则主要表现为胸背部撕裂样疼痛不适。

肾损伤组患者入院后查白细胞及CRP水平均显著升高,其中7例(87.5%)患者存在不同程度贫血(73～141 g/L),但白细胞、CRP及血红蛋白水平相较于非肾损伤患者无显著性差异;7例(87.5%)患者血浆D-二聚体升高(1.1～4.44 mg/L),7例(87.5%)患者有NT-proBNP显著升高(537.4～4 138 pmol/L),相较于非肾损伤组,肾损伤组患者NT-proBNP水平显著升高(2 553.0vs78.9 pmol/L,P<0.001),而D-二聚体水平无显著性差异。(表2、3)所有患者抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)/抗肾小球基膜抗体(GBM)等相关抗体均为阴性。全主动脉CTA结果提示:累及腹腔干或肠系膜上动脉5例(62.5%)(图1B),累及双侧或单侧髂动脉5例(62.5%)(图1C),累及肾动脉6例(75%)(图1D)。血管累及情况与非肾损伤的患者无明显差异。

表3 本组患者与无肾损伤的主动脉夹层患者发病情况

所有患者从起病至通过主动脉CTA确诊为主动脉夹层时间为(3～40d),平均18d(表1)。

治疗与预后1例患者因夹层撕裂位置原因,选择内科保守治疗;4例患者在全麻DSA下行降主动脉腹膜支架植入术,3例在全麻体外体外循环辅助下行开放式手术;手术患者均顺利度过围手术期(表1)。

患者随访时间2月～8年不等,除1例患者失访外,其余患者均存活。3例患者已摆脱透析,肾功能恢复正常,但其中1例目前存在血尿、蛋白尿,原因暂不明确;4例患者目前规律透析中,其中3例术前肾脏已呈慢性化改变,1例未行手术治疗,目前移植肾失功(表1,图1E)。

讨 论

AAD是严重威胁患者健康的心血管急症之一。尽管近年来,在手术方式、围手术期处理等方面已取得诸多进步,但根据IRAD的数据,AAD的手术死亡率仍高达18.4%[5]。既往研究表明[6-7],AAD围手术期死亡独立危险因素包括急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)2期(OR=4.38)和3期(OR=6.3),而慢性肾脏病及AKI也是AAD患者远期死亡的独立危险因素。Tolenaar等[8]回顾了登记在IRAD的ABAD患者,其中有17.9%合并有AKI,且AKI与住院死亡率增加密切相关(OR=3.61)。Takahashi等[9]研究表明,AKI主要发生在ABAD发生的48h内。综上,AAD常合并肾脏损伤,且肾脏损伤对于AAD近期和远期预后有着重要影响。

本研究讨论的AAD患者,均以蛋白尿、血尿伴进行性肾功能恶化起病,较易误诊为肾脏疾病。既往也有报道探索了AAD患者尿检异常的类型及表现,在纳入的72名AAD患者中,尿蛋白、尿红细胞阳性率均为41.67%,且部分患者存在尿酮体及尿糖阳性,作者认为发生原因主要有AAD诱发的全身炎症以及血管撕裂影响肾脏血供等[10]。而在本研究中,患者常出现多少不等的蛋白尿以及非均一型或混合型血尿,结合既往病史,这可能为长期高血压导致的肾损伤[11]。因此,我们认为除上述两方面原因外,长期未得到控制的高血压也是导致AAD患者肾脏损伤的重要原因。Hoogmoed等[7]对ABAD合并肾功能不全的患者病情进行了分析,结果表明除高血压外,慢性肾脏病,充血性心力衰竭和肾脏、肠道、下肢的不良灌注也是导致肾损伤的危险因素。在本研究的患者中,入院NT-proBNP相较于非肾损伤的患者均显著升高。但值得注意的是,患者NT-proBNP的升高目前尚不能判定由充血性心力衰竭导致还是肾功能损伤所致。既往研究表明,NT-proBNP水平处于“灰色地带”的患者需进一步结合其他相关指标,才能进一步诊断是否存在充血性心力衰竭[12]。

除累及肾脏血管外,夹层累及其他脏器或肢体血管亦可能导致肾损伤的发生,其原因可能是脏器缺血引起的全身剧烈炎症所致。而累及内脏或肢体血管则会导致相应的症状,如腹痛、腹腔积血,肢体疼痛麻木,四肢血压不对称等。在本研究的患者中,多数存在肢体麻木、腹痛等不典型表现,因此,肾脏损伤合并上述症状时,应注意排除主动脉夹层。

根据IRAD数据,在40岁以下人群中,马凡综合征、主动脉瓣二叶畸形等先天性因素是主动脉夹层发生的主要原因,且常导致AAAD;40岁以上人群,未规律控制的高血压则是发病的更主要原因,更易导致ABAD[1]。在本文所有患者中,除1例马凡综合征患者外,其余均合并有高血压,且未规律控制血压,这与IRAD数据相吻合。

既往研究表明,常规的心电图或胸片对于AAD没有明确的诊断意义[13]。作为AAD确诊手段的主动脉CTA,因存在造影剂加重肾脏损伤的风险,并不会作为肾脏科医师的首选检测方法。特异性较高的生物标志物,如平滑肌蛋白,肌球蛋白重链等指标,难以在急诊或非心血管科室常规开展[14-15]。D-二聚体是目前AAD诊断中被广泛使用,也是最有希望作为“金标准”的生物标志物[2]。在出现症状的前6小时内,D-二聚体高500 ng/ml时,诊断AAD敏感度可达92%[14],在最初的24h阴性似然比可达0.07[16]。但D-二聚体作为AAD的诊断指标仍存在以下问题:特异性较低,无法鉴别急性心肌梗死、肺动脉栓塞;D-二聚体阴性的患者,仍有可能存在AAD的可能。因此,心血管科医生提出了主动脉夹层风险评分系统(aortic dissection detection risk score,ADD-RS),来配合D-二聚体提高AAD的诊断效率[17]。ADD-RS评分系统主要包括易感因素、疼痛特点和查体结果三方面,AAD-RS配合D-二聚体漏诊率低至0.3%。本文所有患者均合并D-二聚体显著升高,这和上述研究结论相符。但进一步对于D-二聚体升高的AKI患者,我们应结合AAD-RS系统提高AAD诊断效率。

对于合并肾损伤的AAD患者,在患者出院后能否摆脱透析也是我们关注的重点之一,目前国内外尚缺乏相关研究。我们认为可能有以下几点原因,对于合并慢性肾脏病的患者,因其肾脏已经存在较为严重的损伤,手术治疗并不能改善患者的肾脏预后;在本文的患者中,多合并有长期高血压,且血压控制不佳,长期高血压亦可能引起高血压肾损害;此外开放性手术因手术时间长,手术创伤较大,对肾脏打击较大,亦可能影响患者预后[18]。

综上所述,AAD是心血管科十分凶险的疾病,以非典型的肾损伤起病的AAD有导致临床医生误诊的可能。当肾损伤起病的患者合并有典型病史,特殊症状及检查结果时,应警惕AAD的可能性。