以Lambert-Eaton肌无力综合征为首发症状的儿童神经母细胞瘤1例

钟志娟，王灵，李娇

患儿，男，2岁7个月，因反复眼睑下垂4个月，腹胀伴面色苍白1周入院。患儿4个月前出现咳嗽，双眼睑下垂，呼吸频率7～8次/min，血常规、生化及脑脊液检查正常；新斯的明试验阳性，神经肌肉疾病4项抗体：抗AchR抗体0.737 nmol/L(<0.5 nmol/L)，抗MuSK抗体<0.001 nmol/L(≤0.05 nmol/L)，抗Titin抗体0.119(<1)，抗VGCC抗体1.733 pmol/L(≤30 pmol/L)；胸部CT示右下肺少许渗出性病变；颅脑CT未见异常。入院后经气管插管呼吸机辅助通气，溴吡斯的明、甲泼尼龙、丙种球蛋白、血浆置换及抗感染等治疗好转，出院后口服溴吡斯的明及泼尼松。后患儿再次出现眼睑下垂伴下肢乏力、便秘，予中药治疗。1周前出现腹胀伴面色苍白。查体：双眼睑遮盖眼球的2/3，皮肤黏膜稍苍白，腹胀，腹肌软，按压腹部患儿无哭闹，肝脾肋下未触及肿大，中腹部可扪及一包块，肠鸣音正常，下肢肌力Ⅳ级，膝腱反射减弱。实验室检查：WBC 13.06×109/L，RBC 3.96 ×1012/L，Hb 78 g/L，PLT 506 ×109/L；LDH 844.2 U/L,尿香草扁桃酸(VMA)定量 40.50 μmol/24 h。神经元烯醇化酶 328.60 ng/ml。腹部+盆腔CT:腹膜后巨大占位，截面范围8.8 cm×8.3 cm，左肾门受累伴左肾积水(图1A)。肾显象：左肾体积增大，肾功能轻度受损，排泄受阻。骨显象：胸10、腰1、腰3椎体及右侧骶髂关节骨质代谢异常。在彩色超声引导下行腹膜后肿瘤穿刺活检，病理诊断：神经母细胞瘤，未分化型；荧光原位杂交技术检测：N-myc基因未扩增；骨髓穿刺：骨髓增生活跃，分类不明细胞占3.5%，镜下见散在或成团分布(图1B、C)；骨髓神经母细胞瘤微小残留：CD45dim+CD56+细胞约占有核细胞的0.23%，同时表达CD19、CD81，结合病史诊断为：(1)腹膜后神经母细胞瘤并骨转移，临床分期Ⅳ期；(2)Lambert-Eaton肌无力综合征。予三氧化二砷联合CAV方案2疗程、PVP方案1疗程化疗后，在全麻下行腹膜后恶性肿瘤切除、肾周围粘连松解、肾固定、肠粘连松解术，患儿眼睑下垂、四肢乏力及便秘症状缓解，目前定期返院化疗。

讨 论神经母细胞瘤(NB)占全部儿童肿瘤的8%～10%，其典型临床表现为发热、 凸眼、 眼周瘀斑、骨痛和腹部肿物等,少部分患儿以各系统副肿瘤综合征为首发症状[1-2]。Lambert-Eaton肌无力综合征(LEMS)是一种累及神经肌肉接头的疾病，由于患者血液中产生了抗突触前膜的电压依赖性钙通道抗体(VGCC-ab)导致突触前膜乙酰胆碱释放减少，从而引起特定的临床与电生理表现[3]。LEMS有2种主要形式:副肿瘤和非副肿瘤,在儿童中，与LEMS相关的肿瘤最常见为NB，另有2例报道分别与白血病、淋巴瘤相关[4-5]。

LENS典型临床表现包括肌肉、周围感觉、自主神经症状、腱反射降低或消失，约80%的患者出现下肢近端无力，眼肌、延髓肌症状较少见或症状较轻，少数病例出现呼吸衰竭；自主神经症状包括口干、眼干、便秘、排尿困难等。电生理特点：运动易化试验后复合动作电位(CMAP)波幅上升，重复电刺激(RNS)检测中低频刺激CMAP 波幅递减及高频刺激波幅递增[3]。VGCC抗体对于LEMS诊断具有较高的敏感度及特异度，但有10%～15% LEMS的VGCC抗体阴性，另外有5%～13%的LEMS可检出AChR抗体[6]。一些研究者认为，在罕见的LEMS患者中发现AChR抗体是一种无临床意义的“非致病性偶发现象”[7]。临床症状及电生理是诊断LEMS的主要依据，但年幼患儿无法配合，以致RNS检测受限。 LEMS的治疗可分为症状性、免疫性调节、免疫抑制及抗肿瘤治疗。3,4-二氨嘧啶(DAP)广泛用于症状性治疗，泼尼松和氮唑嘌呤免疫抑制治疗、血浆置换或免疫球蛋白有助于改善症状，对发现肿瘤患者切除原发肿瘤，去除病因可使LEMS改善[3]。

注：A.CT示腹膜后巨大占位；B、C.镜下见分类不明细胞散在或成团分布(Giemsa染色，B×10,C×100)

本例患儿以眼睑下垂、呼吸肌无力为首发症状，新斯的明试验及抗AchR抗体阳性,经溴吡斯的明、甲泼尼龙、免疫球蛋白及血浆置换等治疗症状好转，初诊为重症肌无力，后因症状反复，并出现贫血，经影像学及病理检查确诊NB，经化疗、切除肿瘤后症状消失，符合NB合并LEMS诊断。临床工作中，对眼睑下垂、下肢乏力等肌无力为首发症状的患儿，除考虑重症肌无力外,应考虑LEMS，需行肿瘤筛查，以免延误诊断及治疗。