剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的临床分析

汲广荣

【摘要】目的：探讨剖宫产后疤痕子宫再次妊娠分娩方式的选择对于母婴结局的影响，寻找合理的疤痕子宫再分娩方式。方法：回顾性分析2019年3月至2020年3月收治的200例疤痕子宫再次妊娠产妇的临床资料，对选择剖宫产和经阴道分娩产妇的分娩结局进行对比，同时随机选取同期收治的90例非疤痕子宫经阴道分娩产妇资料进行分析，对比其与疤痕子宫经阴道分娩产妇的分娩结果。结果：200例疤痕子宫再次妊娠产妇中，共57例进行阴道试产，阴道试产成功率为78.95%（45/57）;再次剖宫产155例，再次剖宫率为77.50%;再次剖宫产组产时出血量、产妇并发症发生率、住院时间均较阴道分娩组高，差异显著（P<0.05）;两组新生儿Apgar评分对比无明显差异（P>0.05）;45例疤痕子宫与同期90例非疤痕子宫组产时出血量、产妇并发症发生率、新生儿Apgar评分、住院时间等指标对比差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：阴道分娩能减少产后出血及产妇并发症，缩短住院时间，关于剖宫产产后疤痕子宫再次分娩方式的选择，在严格掌握阴道试产指征及密切监测产程的前提下，可以先行阴道试产。

【关键词】疤痕子宫;剖宫产;阴道试产;分娩结局

疤痕子宫是指剖宫产、肌壁间肌瘤剥除、子宫穿孔修复、子宫成形术等手术后的子宫，随着剖宫产率的升高和我国二孩政策的全面开放，疤痕子宫再次妊娠也不断增加。疤痕子宫对于再次妊娠的孕期、分娩及产后等过程均具有较大的影响，主要体现在瘢痕子宫再妊娠时发生子宫破裂、前置胎盘、胎盘植入、产后出血、产后感染等并发症的风险明显升高，故疤痕子宫也被部分地区作为手术指征而进行二次剖宫产，导致部分具备阴道分娩条件的产妇失去阴道试产的机会[1]。另外，近年来的报道均证实疤痕子宫再次剖宫产可明显增加产妇并发症及围生儿死亡风险，因此疤痕子宫再妊娠分娩方式的选择成为临床研究和讨论的热点话题[2]。本研究对200例疤痕子宫再次妊娠产妇分娩方式的选择进行回顾分析，旨在探讨疤痕子宫再妊娠的合理分娩方式，具体见如下报道。

1资料及方法

1.1一般资料

选取2019年3月至2020年3月收治的200例疤痕子宫再次妊娠产妇进行研究，本组产妇年龄23～39岁，平均年龄（24.42±4.81）岁，孕周37～41周，平均孕周（39.13±1.42）周，距前次剖宫产手术时间1～10年，平均时间（4.12±1.43）年。前次剖宫产指征：社会因素78例，头盆不称29例，臀位20例，胎儿宫内窘迫20例，前置胎盘19例，产程停滞16例，妊娠糖尿病11例，子痫前期7例。另选同期90例非疤痕子宫阴道分娩产妇进行对比，本组产妇年龄20～37岁，平均年龄（25.12±4.79）岁，孕周37～41周，平均孕周（39.36±1.09）周。

1.2方法

对于孕期顺利，定期产检，无明显阴道试产禁忌症虽然为瘢痕子宫的孕妇，可先行阴道试产，产前给予产妇心理疏导，产前综合检查及评估。第一产程密切监测产妇生命体征、胎心、宫缩、子宫下段压痛、腹部形态、小便等;用产程图描记宫口扩张程度、胎头下降速度和程度，作为产程进展的指标与指导产程处理的依据[3];因阴道试产时间较长，需有经验的医生、助产士全程观察并记录。第二产程，宫口近全开时胎膜大多可自然破裂，极少数需人工破膜，破膜时间不同其意义不同。其中产道条件、胎儿大小、瘢痕厚薄、胎儿状态对胎儿能否经阴分娩有重要意义。当宫缩来临时需要指导孕妇正确用力，不可外力增加腹压，留置尿管，监测胎心，监测宫缩，若出现子宫破裂征兆需立即予以宫缩抑制剂且急诊剖宫产。第二产程中胎头娩出困难增加了瘢痕破裂、再次剖宫产、产后出血的风险，需寻找原因及时做出正确的判斷，可能需要胎吸、产钳等助产技术，也可能剖宫产;若怀疑子宫破裂者可行床边b超检查，重点观察子宫瘢痕部位完整与否，结合临床症状做出综合评估，若有破裂应当即刻处理，可选择剖腹探查或者腹腔镜探查。第三产程主要观察胎盘胎膜娩出、子宫复旧情况、产妇情况、阴道出血量等，临床上常见宫缩乏力导致的产后出血，若有产后出血，立即给予子宫按摩，宫缩剂等对症处理，子宫收缩若仍不好转可予以宫腔纱布填塞、子宫旁血管结扎、血管介入手术，严重者可能需要输血、切除子宫，抢救过程需要医师团队合作和好的硬件设施。产褥期需严密监测子宫复旧、阴道出血等情况，瘢痕处恢复需重点关注，且需告知产妇产后注意事项。

对有剖宫产指征、瘢痕处菲薄、瘢痕处压痛、怀孕间隔短、并发多个妊娠合并症并发症的孕妇，直接进行剖宫产分娩，多采用腰硬联合麻醉，中转急诊剖宫产时，考虑孕妇第一产程大多予以分娩阵痛，可予以产房剖宫产。术中严格止血，逐层缝合，产褥期严密观察产妇恢复情况。

1.3观察指标

（1）记录200例瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择情况，同时对比不同分娩方式的分娩结局，包括产时出血量、新生儿Apgar评分、产妇并发症发生率、住院时间。（2）另选同期非疤痕子宫阴道分娩产妇同阴道试产成功的产妇，对二者分娩结局进行对比。

1.4统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（χ±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1疤痕子宫再次妊娠分娩方式选择

200例疤痕子宫再次妊娠产妇中，共57例进行阴道试产，产程中转剖宫产者12例，共45例阴道分娩成功，阴道试产成功率为78.95%（45/57）;再次剖宫产155例，再次剖宫率为77.50%。200例疤痕子宫再次妊娠产妇中均成功分娩，无围产儿及产妇死亡病例。

2.2疤痕子宫再次妊娠不同分娩方式的结局对比

再次剖宫产组产时出血量、产妇并发症发生率、住院时间均较阴道分娩组高，差异有统计学意义（P<0.05）;两组新生儿Apgar评分对比未见显著差异（P>0.05），见表1。

2.3疤痕子宫与非瘢痕子宫阴道分娩结局对比

45例疤痕子宫与同期90例非疤痕子宫组产时出血量、产妇并发症发生率、新生儿Apgar评分、住院时间等指标对比差异均无统计学意义（P>0.05），见表2。

3討论

社会因素不是剖宫产指征，但很多孕妇却选择剖宫产，最常见原因如下：怕胎儿不健康、怕分娩疼痛、怕产后阴道松弛等等，一目了然，我们需要做的工作还有很多，但是需要告知孕妇手术也是危险万分的，是最后选择。目前很多书刊报道剖宫产母儿并发症的发生率远高于阴道分娩者，我们应该建议遵循自然法则，不干预，自然分娩。随着我国计划生育政策调整，30～40岁育龄期妇女有再生育的意愿与机会，而该年龄段妇女有接近半数既往有剖宫产手术史，瘢痕子宫再次妊娠率呈明显上升趋势。

子宫破裂是疤痕子宫再次妊娠阴道试产的最大风险因素之一，虽然瘢痕子宫再次妊娠妇女阴道分娩过程中，子宫破裂发生率较低，但一旦发生，可造成致命性后果，危及产妇及新生儿生命;子宫破裂的诊断主要依赖于临床医师对可疑征象的判断，胎心监护图的异常、血尿、腹部病理性缩复环、腹痛突然消失等子宫破裂的表现，因此瘢痕子宫再次妊娠妇女阴道试产时，应当进行持续胎心监护，监测宫缩，监测子宫形态，警惕子宫破裂发生。然而在当前医疗大环境下，为减少医疗纠纷，多数产科医生仍倾向于剖宫产手术[4];而再次剖宫产时，若胎盘附着于子宫下段瘢痕位置，可导致胎盘植入瘢痕，进而引发大出血，且受前次剖宫产手术遗留的组织粘连情况，再次剖宫产难度也明显增加，故对于该类产妇分娩方式的选择上仍存在较大争议。相关研究指出，阴道试产能够减少再次剖宫产手术相关并发症，如腹腔粘连松解术导致脏器损伤;再行剖宫产分娩的风险也并不低于阴道试产，如继发性宫缩乏力增加了羊水栓塞、产后出血等风险，因此对于符合阴道分娩指征的瘢痕子宫产妇，故在熟练掌握分娩技术，借助胎心监护仪及B超监护条件下，进行阴道试产是重要且必要的[5]。而也有观点认为多数基层医院医疗条件有限，无法精准测量子宫瘢痕厚度，选择阴道分娩的不确定因素过多，且不具备阴道试产失败转剖的能力，考虑到安全风险，宜直接进行剖宫产。国内外研究已经证实，在密切监护情况下，瘢痕子宫再次妊娠的妇女可成功阴道分娩，本次研究57例阴道试产者共45例试产成功，成功率为78.95%，与相关报道具有一致性。

本次研究中，阴道试产条件包括无头盆不称、胎位正常、前次剖宫产为子宫下段横切口等，符合阴道分娩指征者均优先考虑阴道试产，研究结果显示瘢痕子宫阴道分娩组同再次剖宫产组相比，其产时出血量及并发症更少，住院时间更短;而瘢痕子宫阴道分娩组与非瘢痕子宫阴道分娩组相比，二者出血量、住院时间及并发症对比均无显著差异，证实了瘢痕子宫阴道试产具备可行性与安全性。值得强调的是，即便瘢痕子宫产妇具备阴道试产指征，也不意味着此种分娩方式无手术风险，而是应当在试产过程中密切监测胎心、产程情况，监测产妇生命体征，观察面色，合理使用助产技术，力求将分娩风险降至最低。若产妇无阴道试产指征，或出现胎儿窘迫、产程停滞、先兆性子宫破裂，需立刻转剖宫产进行分娩。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠妇女分娩方式的选择应当谨慎，具备阴道试产指征的孕妇，需积极与其及其家属进行沟通，告知阴道分娩可减少不必要的、盲目的剖宫产，充分尊重产妇意愿。对具备剖宫产指征、阴道试产失败者，则需即刻进行剖宫产终止妊娠。临床处理原则为谨慎考虑、灵活处理、尽最大可能改善其分娩结局。

参考文献

[1]王春雨，韩冰，赵亚丹，等.瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式近远期并发症比较[J].实用妇产科杂志，2020，36（1）：53-57.

[2]段金提，李惠红.瘢痕子宫再次妊娠分娩方式的选择及对母婴影响的分析[J].中国保健营养，2018，28（5）：314.

[3]郭智勇，陈垦，李敏，等.瘢痕子宫再次妊娠阴道试产及母婴结局影响因素分析[J].护士进修杂志，2020，35（7）：654-657.

[4]张辰晨，刘玲.瘢痕子宫再次妊娠阴道试产的可行性、条件及其影响因素[J].武警医学，2016，27（7）：746-750.

[5]孙玉兰.剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠分娩方式对母婴结局及出血量的影响[J].中国性科学，2019，28（11）：82-85.