个体化作业治疗对精神分裂症患者作业表现的影响

刘静娅，张文强，杨絮，黄富表

1.中国康复研究中心北京博爱医院作业疗法科，北京市 100068；2.首都医科大学康复医学院作业治疗教研室，北京市 100068；3.北京安定医院工疗科，北京市100088

精神分裂症是常见的精神病性障碍，能引起幻觉、妄想、行为紊乱等一系列明显的感知觉异常，思维和行为障碍。精神分裂症的终生患病率约为0.3%～0.7%，在不同国家有所区别[1]。随着对精神分裂症研究的不断深入，精神分裂症的诊断标准也在发生变化。国际疾病分类第十一次修订本(International Classification of Diseases-11,ICD-11)和精神障碍诊断与统计手册第五版(The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-5,DSM-5)两套诊断系统对精神分裂症的诊断定义和分类基本相同[2]。20 世纪80 年代，英国精神病学家Crow 提出将精神分裂症分为阳性症状和阴性症状两型[3]。精神分裂症的阴性症状主要表现为思维贫乏、情感淡漠、愉快感缺乏/社会退缩、意志缺乏、注意障碍，阴性症状较阳性症状更易影响患者的生活质量，增加功能性疾病，增加经济负担，且预后更差[4]。目前针对精神分裂症患者的治疗包括药物治疗、重复经颅磁刺激[5]、认知行为疗法[6]、中医药治疗[7]、康复护理干预[8]和作业治疗[9]等。

从作业治疗的发展历史来看，1917年美国最早成立作业治疗师促进会，之后演变为美国作业治疗师协会，根据人文主义哲学，治疗对象为精神疾病患者及战伤伤员，之后作业治疗慢慢扩展到其他疾病领域[10]。精神分裂症患者在病情稳定期和恢复期配合作业治疗，对提高治疗效果、改善精神症状、增强社会适应能力具有一定的作用，可以调动患者参加劳动、学习和社会生活的积极性，对恢复大脑某些正常功能、防止精神衰退起着重要作用[11]。精神分裂症患者的个体化作业疗法(individualized occupational therapy,IOT)有利于提高住院精神分裂症患者的神经认知、症状和社会功能[12]。

人们的大多数活动并不是由一个有利的环境触发的，而是由人的基本的、直接的生活需要或想要逃避现实而引发的。作业治疗师可以帮助这个群体重塑环境，重新获得与外界互动的角色，而作业表现可以作为一个了解精神分裂症患者日常作业模式的一个有重要意义的因素[13]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016 年至2018 年，选取北京安定医院住院精神分裂症患者30 例，均符合ICD-11 关于精神分裂症的诊断标准，其中男性13例，女性17例。

纳入标准：①年龄18～60岁；②病程＞1年；③经系统的非典型抗精神病药物治疗后精神症状相对平稳，已进入维持治疗阶段；④患者或家属签署知情同意书。

排除标准：①其他精神疾病及严重的躯体疾病；②同时患有其他系统疾病；③沟通障碍；④重度认知障碍；⑤有自伤和他伤倾向。

脱落标准：①研究过程中出现病情变化；②研究过程中连续3 d 不能参加治疗；③研究过程中出现新的临床医疗治疗方法(包括调整药物)。

采用随机数字表法分为对照组(n=15)和试验组(n=15)。两组性别、年龄和病程比较无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

本研究获中国康复研究中心医学伦理委员会批准(No.2016-062-1)，所有患者均知情同意。

1.2 方法

首先采用综合性作业治疗评估量表(Comprehensive Occupational Therapy Evaluation Scale,COTE)对两组作业表现进行第一次评估。然后，对照组进行常规小组作业活动；试验组根据COTE 的评估结果对其实施个体化作业治疗。每次30 min，每天1 次，每周5 d，共4周。

确认两组在临床医疗、检查和其他作业治疗之外的治疗均无差别，治疗后再次进行COTE评估。

1.2.1COTE

COTE 定义了发生在作业治疗实践中的25 种行为，并与作业表现特别相关[14]。COTE 评估结果可作为精神分裂症患者作业表现进展记录，也可通过再次评估，判断精神分裂症患者的干预效果。

COTE 包括3 个子量表。子量表1 一般行为包括7个项目：外表、非生产性活动、活动水平、表达、责任、守时、现实定向。子量表2 人际交往行为包括6个项目：独立性、合作、自我肯定、社交能力、注意行为、来自他人的负面反应。子量表3 任务行为包括12个项目：投入、专注、协调、遵循指示、活动整洁或关注细节、解决问题、任务的复杂性和组织性、初步学习、对活动的兴趣、对成就的兴趣、决策、挫折容忍度。

每个项目评分分为5 个等级，0 分为正常，1 分为最少程度的障碍，2分为轻微程度的障碍，3分为中等程度的障碍，4分为重度障碍。三个子量表分别计分，量表总分为三个子量表分数的总和，分数越高，障碍越严重。

1.2.2小组作业治疗

根据患者意愿，选择训练策略中的几项进行干预，每项时间不少于10 min。训练策略：①小组观看服药管理视频；②小组音乐治疗；③小组陶土训练；④小组广播体操及广场舞训练。

1.2.3个体化作业治疗

个体化作业治疗包括利用棋牌等用具进行个性化记忆训练，根据患者个体情况模拟社交场景与职业面试场景训练，具体任务导向完成训练，个体化空间及身体图式训练，时间管理训练，针对个体情况由患者选择作业活动及制定计划训练等。

根据患者具体障碍情况，选择训练策略中的几项进行干预，每项时间不少于10 min。训练策略：①利用摆放棋子活动对患者进行记忆力训练和任务完成度训练；②利用生活节律计划表指定训练，改善患者生活节奏规划能力；③回忆并模拟家务活动训练，改善患者记忆力和日常生活活动能力；④模拟场景进行人际交往实践训练，改善人际交往能力；⑤撕纸贴图活动，训练患者的计划性、任务完成的完整性和整洁性；⑥麻将活动，训练患者调整与其他人合作及竞争关系中的处理能力及容挫能力；⑦折纸训练，训练患者注意力，并提高其完成任务的耐久性和成就感；⑧通过等待患者主动参加治疗和主动回忆前一天布置的作业(如计划第2 天行为或对当天进度进行总结)，检验患者的责任感、服从任务能力，并提高主动记忆动机。

1.3 统计学分析

采用SPSS 21.0 进行统计学分析，计量资料符合正态分布，以()表示，组内比较采用配对t检验，组间检验采用独立样本t检验。计数资料比较采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

治疗前，两组COTE 总分比较无显著性差异(P＞0.05)；治疗后，两组COTE 总分均显著降低(P＜0.001)，但两组间比较无显著性差异(P＞0.05)。试验组治疗前后COTE 总分差值明显大于对照组(P＜0.01)。见表2。

两组治疗前后子量表评分差值无显著性差异(P＞0.05)，试验组子量表2 和子量表3 评分差值均明显大于对照组(P＜0.01)。见表3。

表2 两组COTE总分比较

表3 两组COTE子量表评分差值比较

3 讨论

在精神康复中，作业治疗的重点是参与作业活动，以促进康复或“恢复精神健康”，从而达到最佳水平的社区参与、日常功能和生活质量；作业治疗通过标准化的功能评估和干预识别患者的健康习惯、生活惯例仪式，以支持精神障碍患者的健康生活。作业治疗的干预包括个体化作业治疗和小组作业治疗[15]。小组作业治疗目前是公立医院系统中最常用的干预技术，成本较低，鼓励个体相互交谈[16]。进行小组作业治疗是作业治疗师的核心技能之一[17]。目前在国内，应用小组社交技能训练[18]、小组音乐治疗[19]、社工运动小组活动(篮球、广场舞)治疗等均被认为可提高患者社会功能[20]。个体化作业治疗通过对精神分裂症患者评估结果进行分析，对患者日常生活活动能力、认知、社交技能等方面进行干预，提高其作业表现，以促进精神分裂症患者的可持续作业生涯[21]。

评估精神分裂症患者的作业表现，需要一个可靠的观察指标，以衡量参与活动的行为。COTE 旨在衡量支持作业表现各种行为的优势和困难，具有足够的结构效度和信度来评估影响精神分裂症患者作业绩效的三个具体行为维度[22]，故COTE 的分数变化可体现精神分裂症患者作业表现的水平。

有研究表明，以团体为基础的精神分裂症治疗对患者和家庭成员都有好处[23]。本研究中，对照组采取小组作业疗法治疗后，其作业表现有所提高，与之前的文献结论一致。个体化治疗后，患者作业表现也有所提高。

本研究显示，个体化治疗对患者作业表现提高作用更为显著。原因可能在于作业表现的提高不仅是因为小组治疗带来的与周围个体接触的机会及鼓励个体相互交谈，更多与个体对不同水平不同性质的作业活动任务的处理技巧和熟练度提高相关，这就体现出个体化治疗的优势。同时，社会关系恶化仍然是精神分裂症的一个特征，在DSM-5中，社会隔离和戒断是其临床特征的一部分[24]，精神分裂症患者的个体化治疗对作业表现的提高比小组治疗更显著，可能也与精神分裂症患者社交困难、不能完全融入小组治疗相关。但本研究中两组子量表治疗前后差值的标准差数值较大，几乎与均值相等，数值虽然为正态分布，但较为分散，可能由于COTE 量表是通过观察行为来判断患者的作业表现，不依赖特定的活动、干预或环境，可以帮助治疗师发现患者在日常行为及医生诊断中较难发现的困难领域[25]，而精神分裂症患者行为上的多样性，导致其作业表现差异性较大；同时，精神分裂症患者症状多样，整合直觉能力下降和意志力低下也较为常见，患者出现社会功能倒退且缺乏角色履行机会，也将进一步减少其作业表现[13]。

在精神分裂症患者的作业表现中，COTE 子量表1 一般行为主要包括的内容中包括外表、表达、活动水平等项目。根据子量表1 的评估结果，对精神分裂症患者进行个体化的生活技能指导的康复训练，在个体化治疗的训练策略中，“通过等待患者主动参加”检验患者责任感和服从能力，“利用生活节律计划表指定训练”可以帮助患者提高生活计划性，“回忆并模拟家务活动训练”通过让患者做力所能及的自我护理，提高患者生活自理能力和生活质量[26]。但小组治疗中也包括自我管理和日常生活活动指导训练，这些训练均有普遍性，个性化并不明显。因此本研究中两组提高程度无差异。

COTE 子量表2 人际交往能力中包括独立性、合作、社交能力等项目。作业疗法能提升慢性期精神分裂症患者的社会功能，改善患者阴性症状，保持患者的社会功能，以提高其生活的主动性，也更大限度地提高生活质量[27]。根据子量表2 的评估结果，对精神分裂症患者进行个体化的人际交往能力训练，可以提高患者的合作性和社交能力。虽然个体化治疗在人际交往能力的训练层面，缺乏群体中关系的训练和多人的活动互动体验，但人际交往技巧和实践具有比较鲜明的个性化：“模拟场景进行人际交往实践训练”可以模拟各种情景帮助患者在较小的压力下积累多种人际交往经验；“麻将活动训练”可以帮助患者调整与其他人合作和竞争关系中的处理能力和容挫能力，对人际交往能力方面作业表现的提高有所帮助。因此本研究中试验组提高更明显。

COTE 子量表3 任务行为包括投入、解决问题、专注、挫折容忍度等。作业治疗对恢复期精神分裂症患者认知功能和情绪有明显改善作用[28]。同时，作业治疗干预不应局限于功能改善，可以更多考虑到患者的情感状态，并寻求灌输以康复为导向的心理状态，如希望和疗效[29]。根据子量表3 的评估结果，对精神分裂症患者进行个体化情绪管理训练、认知训练和心理疏导，帮助精神分裂症患者更好提高人际交往能力方面的作业表现：“摆放棋子”训练记忆能力；“撕纸贴图活动”提高任务完成的完整性；“折纸训练”训练患者注意力以提高完成任务的耐久性。这些根据患者认知状况有针对性的训练，比小组训练更能改善患者作业表现。

综上所述，小组作业治疗和个体化作业治疗均可提高精神分裂症患者的作业表现能力，但个体化作业治疗对精神分裂症患者的作业表现能力的提高更为明显，可以鼓励在精神分裂症患者的临床作业治疗中推广并增加个体化作业治疗。有研究显示，小组作业疗法和其他团体疗法一样，存在一些副作用[30]。在规划和实施作业治疗时，可以尽量选择个体化作业治疗来减少或规避精神分裂症患者康复过程中的副作用。

利益冲突声明：所有作者声明不存在利益冲突。