医护一体化静脉血栓栓塞症管理模式在严重创伤患者中的应用

米 雪，张久超，朱丽娜*

(1.山东大学齐鲁医院 山东济南250012；2.山东中医药大学第二附属医院)

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，是创伤后常见和潜在的并发症。患者发生严重创伤后，自身启动凝血级联反应，导致损伤后24 h内凝血酶生成显著升高；加之创伤严重程度评分(ISS)增加、长时间制动、多次输血和手术等危险因素[1]；严重创伤患者被认为是VTE高危人群。据统计，在没有任何预防措施的情况下，患者DVT发生率高达60%，PE发生率高达10%[2]；而PE是外伤患者术后24 h死亡的第三大原因[1]。Morgan Schellenberg等[3]指出，早期启动对VTE的预防措施，可降低PE发生率。2016年中华医学会外科学分会发布的《中国普通外科围手术期血栓预防与管理指南》[4]建议，所有普通外科手术患者均应动态评估DVT风险，并对低危及以上风险患者采取相应预防措施，降低其发生率。因此，早期预防对降低VTE发生率具有重要意义。我们构建医护一体化VTE管理模式并应用于严重创伤患者，在预防VTE方面取得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用便利抽样的方法，选取2019年3月1日～2020年7月31日创伤外科收治的97例严重创伤患者为研究对象。纳入标准：①部位简明损伤定级标准(AIS)≥3分或ISS≥16分的创伤患者；②入院时间在伤后24～72 h内，预计生存时间>7 d者；③若为重型颅脑损伤患者，格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分5～8分，持续时间≥12 h；④年龄18～65岁。排除标准：①入院前曾接受抗凝、抗血小板或溶栓治疗；②合并陈旧性血栓、自身免疫性疾病和血液系统疾病；③合并恶性肿瘤等严重疾病；④治疗前已发生下肢DVT。脱落标准和剔除标准：①治疗有效，但不能完成整个疗程，致使临床资料收集不全等影响疗效判断者；②治疗期间出现严重不良事件，不宜继续参与研究者；③误诊、误纳者。将2019年12月1日～2020年7月31日收治的45例患者作为观察组，男25例、女20例，年龄(41.73±13.63)岁；ISS评分(28.38±9.41)分；APACHE Ⅱ 评分(13.6±5.38)分；入院时Caprini评分：低风险3例、中风险2例、高风险40例；入院时Wells评分：低危3例、中危15例、高危27例。将2019年3月1日～11月30日收治的52例患者作为对照组，男27例、女25例，年龄(42.00±14.94)岁；ISS评分(26.50±8.14)分；APACHE Ⅱ 评分(12.52±5.66)分；入院时Caprini评分：低风险1例、中风险2例、高风险49例；入院时Wells评分：低危4例、中危17例、高危31例。两组性别、年龄、ISS评分、APACHE Ⅱ 评分、入院时Caprini评分和入院时Wells评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 方法 两组均给予常规治疗和护理。包括积极处理危重伤、循环和呼吸支持、止血、输血、肠内营养和抗感染等。

1.2.1 对照组 采用Caprini血栓评估风险量表对患者VTE形成风险进行分级(包括低风险1～2分、中风险3～4分、高风险≥5分)，并给予相应分级护理及预防措施。低风险：尽早活动，基础预防；中风险和高风险：基础预防+物理预防+药物预防。基础预防主要包括对患者加强健康教育，戒烟、戒酒，控制血糖、血脂等，制动时尽早开始下肢主动或被动活动，床上踝泵运动、肌肉收缩训练、深呼吸、有效咳嗽、肢体按摩等；尽早下床活动；补给充足水分，避免脱水；保证有效循环血量；有创操作动作轻柔精细，尽量微创；观察肢体循环和全身情况、适当抬高下肢及避免下肢输液。物理预防主要包括使用间歇充气加压装置、抗血栓弹力袜和足底静脉泵等。药物预防主要包括使用低分子肝素、磺达肝癸钠、普通肝素、阿加曲班、华法林和利伐沙班等。

1.2.2 观察组 采用医护一体化VTE管理模式进行预防和护理。

1.2.2.1 建立医护一体化VTE管理团队 成立医护一体化VTE管理小组，共6人，包括创伤外科护士长、创伤外科主治医生及护理骨干。小组成员通过查阅文献、小组讨论，结合创伤患者临床实际情况，构建基于严重创伤患者的医护一体化VTE管理流程，并制定VTE管理保障措施，建立医护协同工作微信群，邀请VTE管理专家参与讨论。同时设置VTE管理质控员2名、医生和护士各1名，必须接受统一培训，顺利通过VTE管理及质控管理理论考核，每周进行流程质控、反馈及追踪，保障VTE管理模式有效实施。

1.2.2.2 构建医护一体化VTE管理系统 本院于2019年引进VTE评估系统，主要包括Caprini血栓评估风险量表(如年龄、体质指数、手术、检查化验、既往史、目前状态、近期状况及仅限女性的风险因素版块)、Wells血栓风险评估量表、出血风险评估表(如活动性出血、3个月内有出血事件、未控制的高血压、脊柱手术、脊柱创伤等)和机械禁忌证评估表(下肢严重水肿、血栓性静脉炎、下肢DVT、下肢局部皮炎、压力性损伤、坏疽等)。

1.2.2.3 VTE相关培训 由VTE管理小组成员对创伤外科全体医护人员进行培训，内容包括严重创伤患者VTE管理相关知识及医护一体化VTE管理系统使用方法等，保证量表在不同评分者间的信度，对量表的使用方法及要求进行统一。

1.2.2.4 实施医护一体化VTE管理模式 ①医护VTE系统评估一体化：护士登录VTE管理系统护士界面，通过Caprini评估表对患者进行VTE风险评估，针对严重创伤患者，在“近期状况”版块勾选多发性创伤、髋、骨盆或下肢骨折、急性脊髓损伤等选项，针对下肢水肿、需要卧床或下肢石膏或支具固定的严重创伤患者，在“目前状态”版块均需勾选。其中，下肢水肿的判断方法通过测量患者腿围评估，测量方法，大腿腿围：髌骨上缘向上10 cm；小腿腿围：胫骨结节(髌骨下最明显骨凸处)下10 cm。系统后台根据评分自动划分风险等级，小助手端自动显示低中高危患者确认提醒，医生根据提醒登录医生界面，确认并核对护士Caprini风险评估结果，根据护士已勾选的风险因素，医生根据判断和相应检查结果，针对存在的疑问，与护士进行讨论后做出修改，确定Caprini评分后，对中高危患者，进行出血风险评估及机械预防禁忌评估，共同完成VTE管理系统的评估工作。如患者怀疑DVT(下肢肿胀)或者PE(胸闷)则进行DVT/PE Wells评分，如DVT Wells评分≥2分，患者存在DVT可能，需行血管彩超明确诊断；如PE Wells评分≥2分，则有肺栓塞可能，需行肺动脉CTA明确诊断。②医护治疗处置合作一体化：根据评估系统建议及医护共同讨论，将讨论结果达成共识，制定个体化预防方案，给予分级护理及预防措施。根据评分结果，筛查高危患者，并在患者床头牌上设置警示标识，实施分级预防管理。每日晨责任护士与主管医生共同查房，结合治疗方案持续动态改进护理措施。护士在执行药物预防医嘱过程中，及时反馈抗凝药不良反应情况，协助完善骨创伤患者围术期预防性、个体化抗凝方案的制定等。针对严重创伤患者进行D-二聚体检测，医护共同动态评估及筛查，以降低高危患者漏检率等。③医护健康教育一体化：建立医护患微信群，健康管理平台为患者提供住院期间全程VTE防治咨询指导，鉴于VTE的严重性及预防本身可能带来的风险，对患者和(或)家属进行相关知识教育与病情告知，包括VTE的风险和可能后果、VTE预防的重要性和可能的不良反应、VTE预防措施的正确使用(如肢体活动、抗栓弹力袜或者间歇充气加压泵等)。

1.2.2.5 分级预防措施 根据Caprini风险评分及出血风险高低给予分级预防，措施如下。VTE低风险(1～2分)且无出血风险时，给予基础预防+物理预防，如制动时尽早开始下肢主动或被动活动，指导患者在病床上尽量抬高患肢、多翻身，脊柱骨折患者则给予轴位翻身，鼓励其尽早下床活动，开展早期康复训练，指导患者被动的功能锻炼，包括屈膝、踝、足背等关节，指导患者进行肌肉等长收缩运动等(患肢除外)。VTE中高风险(≥3分)且出血风险不高时，使用间歇充气加压装置、抗栓弹力袜和足底静脉泵等(患肢除外)，改善下肢血液循环，遵医嘱予以低剂量的低分子肝素抗凝。VTE高风险+低分子肝素无效或禁忌+出血风险不高时，给予磺达肝癸钠、阿加曲班或利伐沙班+物理预防，在以上护理基础上增加下肢多普勒超声检查血流情况，根据监测结果随时调整低分子肝素应用剂量并予以口服阿司匹林，加强对肢体的监测；出血风险高或出血可导致严重后果时，给予物理预防。物理预防及药物预防具体措施同对照组。

1.3 评价指标 统计两组住院期间出血发生率、入院至VTE发生的时间、平均住院时间、平均住院费用、DVT发生率、PE发生率、VTE发生率及患者出院时血栓管理满意度。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0软件分析数据。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血发生率、住院时间、住院费用比较 见表1。

表1 两组出血发生率、住院时间、住院费用比较

2.2 两组VTE发生情况比较 见表2。

表2 两组VTE发生情况比较

2.3 两组血栓管理满意度比较 见表3。

表3 两组血栓管理满意度比较[例(%)]

3 讨论

近年来，严重创伤后患者PE发生率每年以0.42%的速度成比增加，DVT发生率以1.06%的速度增加。据报道，大部分患者至少存在1项及以上VTE的危险因素，但目前采取预防手段的比例仍很低[5]。另有研究发现，当患者创伤部位AIS≥3分时，VTE发生风险极高[6]。因此，对严重创伤患者尽早进行VTE风险评估并采取个体化预防措施，具有重要临床意义。医护一体化VTE管理模式，打破了原有的“医患、护患两条平行线”的局面，以医护VTE管理团队的构建及VTE评估系统为基础，以医护VTE系统评估、医护治疗处置合作及医护健康教育一体化为实施主线，开启了临床VTE管理模式新格局。

3.1 降低VTE发生率，缩短住院时间 据报道，大多数病例VTE发生在入院后的前3周[1]。本研究中，两组VTE发生时间均在入院后7 d左右，而观察组入院至VTE发生的时间短于对照组；分析原因可能是医护一体化VTE管理模式通过医护合作，增加了评估环节，规范了评估流程，提高了医护评估效率，有利于医生及时作出正确诊断，及时发现VTE患者，降低VTE漏诊率，进而缩短了患者住院后VTE发生时间。但是本研究结果显示，两组入院至VTE发生的时间和出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，这可能与样本量较小有关，有待扩大样本量进一步研究。本研究中，观察组DVT和PE的发生率均低于对照组(P<0.05)；分析原因可能是医护一体化VTE管理模式提高了评估效率和正确率，有利于医护人员及早筛查出风险人群并对不同VTE风险的患者实施分级，并给予个性化、预见性和针对性护理和预防，不仅能够准确判断中、高危患者并尽早给予合理的干预，还可降低对低危患者的过度干预，提高患者治疗依从性。分级护理干预是针对不同风险的患者，根据分级标准和要求采取护理措施。有研究指出，对外科患者进行适当VTE风险分层和预防，可以降低VTE的发生率[7]。谢煜等[8]研究证实，通过风险评估对围术期患者采取分级护理干预可以预防DVT的发生；这与本研究结果一致。另外，医护治疗处置一体化可以提升患者就医体验，完善治疗及护理方案，使护理措施更加科学、全面；而医护健康教育一体化还可使患者更加及时、有效获取健康教育知识，更容易掌握锻炼技巧和方法，从而降低VTE发生率。本研究结果显示，观察组VTE发生率低于对照组(P<0.05)，住院时间短于对照组(P<0.05)。有研究发现，VTE的发生会延长患者住院总时间[1]；与本研究结果一致。

3.2 降低住院费用，提高满意度 VTE治疗费用包括住院费、抗栓药物、下腔静脉滤器植入及血栓后综合征治疗等，都远超VTE预防费用，一旦发生VTE，往往会给患者带来痛苦及经济压力。通过医护一体化VTE管理模式的应用，观察组住院医疗费用低于对照组(P<0.05)；这与观察组住院时间缩短及VTE发生率较低密切相关，在一定程度上减轻了患者经济负担，从而能够提高患者满意度。另有研究显示，在护理过程中应用医护一体化模式能够将责任落实到个人，使患者从入院至出院获得规范化诊疗[9]。本研究中，通过构建医护一体化VTE管理模式，促进了医护双方有效沟通，实现对患者全方位治疗和护理，从而为患者提供更好医疗护理服务。同时，医护协作有助于促进护士对VTE预防和评估知识的全面掌握，提高其护理能力，从而更好地服务于患者。还可促进患者对VTE相关知识的认识，提高患者对医护人员的信任度和对治疗护理的依从性，有利于医护人员赢得家属及患者信赖，构建良好护患关系，从而提高患者满意度。

综上所述，本研究构建的医护一体化VTE管理模式在严重创伤患者VTE预防中具有积极效果，尤其降低了患者VTE的发生率和住院费用，缩短了患者住院时间，提高了患者满意度。但是本研究由于样本量较小，研究结果还需要进一步证实。此外，该模式中的质控部分仍为薄弱环节，有待完善和改进。