国内基于结构-过程-结果模型的老年人长期照护服务质量评价指标体系研究的系统综述*

韦靖怡黄维，韦艺娴，张雪梅，曹立

（1 四川大学华西护理学院；2 四川大学华西医院老年医学中心，国家老年疾病临床医学研究中心；3 四川大学华西公共卫生学院，四川成都，610041）

随着我国人口结构老龄化，老年人长期照护问题日益严峻。近年来，我国医养结合机构、长期照护保险协议定点服务机构等长期照护机构快速发展。为管理和监督长期照护机构，国家多部委联合出台了老年人长期照护机构服务标准与管理的指导性文件（试行版）［1-2］，但对长期照护服务的质量评价，国家层面尚缺乏规范。在此背景下，我国相关领域学者基于不同理论框架尝试构建适合我国国情的长期照护服务质量评价体系［3-6］。其中国内学者已运用结构-过程-结果（structure-proccess-outcome，SPO）理论模型［7］进行 了老年人长期照护质量评价体系的研究探索，但均没有形成广泛接受的标准或规范。因此，本研究通过系统综述的方法，对国内基于SPO 模型的长期照护服务质量评价指标体系的研究方法及形成的指标进行梳理和汇总，总结其基本特征及存在问题，为构建更合理的长期照护服务质量评价指标体系提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 纳入标准与排除标准

根据定性系统评价研究问题构建的SPIDER模型制定原始文献的纳入标准与排除标准［8］。

1.1.1 纳入标准 ①研究对象：老年人（＞60 岁），存在一定程度的失能（包括行走能力下降、日常生活能力下降等），以及（或者）其他需要专业护理的慢性疾病；②研究内容：自主构建或修订长期照护服务质量评价指标体系； ③研究设计： 观察性研究；④评价内容：指标体系需完全包括SPO 理论框架要求的结构、过程、结果三个维度指标［9］；⑤研究类型：定性研究、定量研究、混合型研究。

1.1.2 排除标准 ①未列出具体指标内容、构建指标体系的步骤不详细的文献；②使用EKMAN［10］质量评价工具评价为低质量的文献； ③重复发表文献： 对于以学位论文和期刊等不同形式发表的同一研究，优选期刊发表文献。

1.2 文献检索策略

检索中文数据库6 个：中国知网、维普中文科技期刊全文数据库、万方数据资源系统、中国生物医学文献服务系统、中文社会科学引文索引、中国科学引文数据库。检索词：（老年人OR 老年OR 老人）AND（长期照护OR 照护OR 护理OR 长期护理OR 养老OR 养老服务OR 居家OR 医养结合）AND （质量评价OR 综合评价OR 品质评价OR 服务质量OR 评价指标OR 指标体系OR 评价体系）。检索时限为建库至2020年2月。

1.3 文献筛选与资料提取

由2 名研究者（1 名老年护理专业研究生和1名公共卫生专业本科生） 按照纳入标准与排除标准独立筛选并交叉核对，如遇分歧，讨论解决或由第3 名研究者（1 名老年医学专家）裁决。按预先设计的表格提取资料，由1 名研究者提取和录入资料，另1 名研究者进行核对。资料提取包括以下3个方面：①基本资料，第一作者、发表年份、文献类型、文献质量；②指标体系基本信息，指标体系的长期照护服务特征、指标构建方法、指标赋权方法；③指标内容：指标维度及具体内容。

1.4 文献质量评价

采用EKMAN［10］质量评价工具对纳入研究进行方法学质量评价，该工具评价维度包括7 个方面，13 个评价条目：研究/分析的问题（1 个条目）、研究理论基础（1 个条目）、方法学（4 个条目）、数据（3 个条目）、研究目标成果（1 个条目）、发现与结果（2 个条目）、讨论与结论（1 个条目）。若文章使用了统计回归分析方法则方法学的第3 个条目记3 分（同时方法学的第4 个条目不评价，记0分），否则该条目记0 分，其余条目均为0～2 分，0分代表文章完全不符合此标准，1 分代表文章部分符合此标准，2 分代表文章完全符合此标准，总分25 分。总分22～25 分表示高等质量，17～21 分表示中等质量，0～16 分表示低等质量。由2 名研究者独立对纳入研究进行质量评价，当双方意见不一致时，讨论解决或请第3 名研究者仲裁。

1.5 资料整合与分析方法

资料整合过程采用焦点小组访谈法，由本研究组成员（老年护理/护理管理专家1 名，老年医学专家1 名，老年护理专业研究生1 名，公共卫生背景专业人员2 名） 将9 篇原始研究中的所有二级指标按照SPO 理论的3 个维度进行重新分类，再进行同类主题合并，随后将对应的三级指标采用同样的方法进行合并，整理形成新的二、三级指标。根据纳入研究和提取数据的特征，采用定性描述分析方法进行数据分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献12 189 篇，导入文献管理软件EndNoteX9 剔重4 462 篇文献后获得7 727篇，严格对照纳入与排除标准并阅读标题、摘要、全文后，最终纳入9 篇文献，文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究基本特征与方法学质量评价

纳入研究基本特征与方法学质量评价见表1。

表1 纳入研究基本特征与方法学质量评价

2.3 纳入研究指标汇总

通过焦点小组访谈法和同类主题汇总法共整合出二级指标27 个，三级指标165 个，本研究根据指标被9 篇研究采纳的频次列出二、三级指标中前20%的二级指标19 个，三级指标45 个，见表2。

表2 纳入研究采纳频次前20%二、三级指标汇总

（续上表）

3 讨论

3.1 质量评价指标全面反映长期照护服务重点内容

本研究汇总出的前20%质量评价指标一定程度上反映了我国学者在老年人长期照护质量评价指标设置上达成的共识，较全面地反映了我国老年人长期照护服务中关注的重点内容。二级指标设置中，除安宁疗护未涉及外，其余服务内容与政府对医养结合机构提出的生活照料、医疗、护理、康复等基本服务要求达成了较好的契合［1］。三级指

标设置中，结构维度指标在考察居住、应急、基本医疗设施等“硬实力”的基础上，还涵盖了“软实力”方面的考察，即人力资源配备和人员素质方面的考察，尤其强调护理人员的资质，这与政府加快发展养老护理员教育培训的步伐紧密契合，长期照护服务专业化已成为必然趋势［19］。过程维度指标的选取，不仅包含养老服务中日常生活照料、心理慰藉等基础内容，还对医疗卫生服务进行了质量考察，包括医疗护理、照护不良事件预防、健康不良结局预防、康复、助医及医疗资源利用等内容。这与我国老年人口数量多、增长快，养老资源和医疗资源亟待融合的国情相适应，同时反映出学者们对我国正积极推行的医养结合型老年人长期照护模式的认同和探讨［20-21］。结果维度指标不仅重视服务对象主观服务评价，还设置了客观性更强、可操作性更高的安全风险和健康不良结局发生率指标，体现了服务结果质量评价中主客观相结合的特征。这些客观指标中相当一部分与国家卫生计生委医院管理所颁布的13 项护理敏感质量指标一致，也从侧面反映了长期照护中护理质量的重要地位［22］。

3.2 质量评价指标构建方法和内容不足之处分析

3.2.1 质量评价体系指标选取方法多为德尔菲法，咨询专家多集中于单一领域 德尔菲法是一种结构化的决策支持方法，目的是在讯息收集过程中，通过多位专家独立的反复主观判断，获得相对客观的讯息、意见和见解［23-24］，纳入研究专家的专业领域和专业经验是研究结果科学可靠的关键［25-27］。本文纳入研究中有8 篇［7，11-14，16-18］采用了德尔菲法进行指标的评价和筛选，但多数研究在专家资质的选择方面依赖于单一领域的专家，如护理专家或提供长期照护服务的机构管理者。长期照护除了涉及老年医学、护理学、康复医学、心理学、营养学等医学相关学科，还涉及政策学、社会学、管理学等多个学科领域，由单一领域专家构建的指标体系，容易出现指标选择的偏倚，多学科多领域专家的纳入可以降低这种偏倚的发生。

3.2.2 质量评价体系指标赋权方法总体单一，客观性较为缺乏 指标权重的设置用于明确各项指标的重要程度和作用大小，对指导服务质量持续改进起到至关重要的作用［17］。本文纳入的研究中有4 篇［7，12，14，16］采用德尔菲法进行指标赋权，这种方法虽然具有权威性高、说服力强的优势，但其主观性强的弊端也不容忽视，由于专家的评价是从传统理论、观点的角度出发，评价结果受主观限制，专家的决策依据也无从考证［28］，在一定程度上会影响权重值的可靠性。3 篇［11，13，18］采用层次分析法进行指标赋权，此方法相对德尔菲法更为客观，但方法选择上仍较单一，没有突破单纯运用主观或客观赋权法的局限。采用主客观性并存统一的主客观赋权法或将主观赋权法与客观赋权法结合运用，如线性加权单目标最优化法、熵系数综合集成法、折衷系数综合权重法、Frank-Wolfe 法等，能够将评价内容的优先级和重要性更加准确地排序划分，使评价结果更加真实可靠［29］。

3.2.3 质量评价体系指标未能充分体现长期照护服务维护的老年人功能状态 长期照护的基本目的是尽可能使老年人维持最高程度的独立生活能力和健康状态［30］。老年人的独立生活能力取决于行走、认知、情绪和社交功能等多维度的功能状态。质量评价体系应该在SPO 的3 个维度上体现促进上述功能维持的服务内容和质量。本研究纳入的原始研究频次前20%的三级指标中，仅有“心理问题”一项与老年人情绪功能相近。基于美国最小数据集（the minimum date set，MDS）构建的机构和居家照护质量评价指标在体现老年人功能状态的照护目标方面值得借鉴。例如，美国2004年发布的基于MDS 的22 项居家照护质量评价指标中，16项（72%）结果指标包含了日常生活能力受损、室内活动受限、跌倒、认知功能下降、沟通困难、社会隔离及负性情绪等老年人功能状态，全面覆盖了老年人的躯体、认知、情绪和社交功能四大方面［31-33］。相比之下，我国长期照护中对老年人功能状态的关注明显不足。

3.2.4 质量评价指标设置的服务对象特异性不足 本文从服务提供方和服务对象两个角度对纳入9 篇研究的质量评价体系的适用范围进行分析，其中有5 篇研究［7，13，15-17］和3 篇研究［11-12，18］分 别 针对机构照护场景和居家社区照护场景进行指标体系构建。有2 篇研究［11，14］将服务对象界定为失能；2 篇研究［13，17］将服务对象界定为失能及半失能；1 篇研究［13］提到了认知障碍和需要安宁疗护老年人的照护。不同功能状态服务对象所需要的长期照护服务内容差异甚大［34］，与此对应的是质量评价指标的差异（即质量评价指标的服务人群特异性）。我国质量评价指标体系已经呈现出服务场景相关的差异，但在老年人功能状态上的差异性还未体现，尚未能照顾到不同服务人群的特异性需求。从美国［35］、日本［36］等国家的经验来看，长期照护服务的提供除了按照服务对象所处的场所分类以外，更重要的是按照服务对象的功能，即独立生活能力的高低来分别设置长期照护的服务提供方和服务内容。这就使服务提供方的定位明确，服务内容和服务对象的需求明确，便于进行质量评价和质量监管。

3.3 本研究的局限性

仅对纳入研究的指标体系构建方法、内容进行了描述分析，缺乏对指标体系的应用范围、评价效果的分析，有待进一步研究补充。

4 结论

国内基于SPO 模型的老年人长期照护服务质量评价体系指标设置具有结构维度注重软硬件综合考察，过程维度体现老年人长期照护 “医”与“养”结合，结果维度强调主客观综合评价的特征。但指标体系构建存在指标选取和赋权方法相对单一，指标对老年人功能状态关注不足以及指标的人群特异性较差等问题，需进一步研究完善。