经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术治疗食管巨大平滑肌瘤1例

龚 勇 仝巧云 李中艳

(三峡大学 第一临床医学院[宜昌市中心人民医院] 消化内科 & 三峡大学 消化病研究所， 湖北 宜昌 443003)

食管平滑肌瘤为食管粘膜下肿瘤之一，多起源于食管固有肌层并逐渐向管腔内外生长，肿瘤虽为良性但逐渐增长会引起患者胸骨后疼痛及吞咽困难等不适，确诊需依靠病理检查[1]。传统外科手术切除创伤大，内镜下粘膜切除术(endoscopic submucosal dissection，ESD)也存在消化道出血、穿孔甚至肿瘤不能成功切除等风险。近年出现的一项微创内镜技术，即经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术(submucosal tunnel endoscopic resection，STER)，不仅能完整切除肿瘤，还能保持消化道的完整性，且显著降低消化道出血、穿孔及感染的风险[2]。

1 病例资料

患者，女，40岁，因“吞咽梗阻感2年，发现食管粘膜隆起1周”就诊。患者2年前无明显诱因出现进食梗阻感并逐渐加重，1周前当地医院胃镜检查示食管上段巨大粘膜下隆起，性质不明建议超声胃镜检查(见图1A)。2018年11月30日就诊我院，胃镜检查提示距离门齿约22 cm处可见一核桃般大小粘膜下隆起，表面光滑，几乎完全堵塞食管，超声胃镜示病灶来源于固有肌层，呈均匀性低回声，向腔内突出，截面大小约19.7 mm×9.7 mm，与周围脏器及血管界限清楚(见图1B)。综合考虑为：食管固有肌层低回声病变，平滑肌瘤可能。为求进一步诊治，12月1日入住我科。既往无特殊病史，体检无明显阳性体征，完善心电图、血常规、凝血功能等检查未见异常。与患者及家属沟通，建议行STER。患者签署知情同意书，术前禁食12 h。

注：A：胃镜提示食管黏膜下隆起，表面光滑，堵塞食管腔；B：超声胃镜扫查示病变起源于固有肌层，呈均匀性低回声；C：建立隧道入口；D：分离粘膜下层及固有肌层，推进隧道；E：圈套器拖出瘤体；F：钛夹缝合隧道入口；G：术后HE染色(×40)；H：术后24周复查示管壁无隆起，黏膜光滑图1 经内镜黏膜下隧道肿瘤切除术

2 讨论

食管平滑肌瘤是起源于食管固有肌层最常见的肿瘤之一，尽管其为良性,但部分患者可出现吞咽梗阻感、胸骨后疼痛等不适，甚至有上消化道大出血的报道。以往传统外科开胸及胸腔镜手术是治疗该病的主要治疗方式，但其创伤大，术后出现吻合口狭窄、吻合口瘘等并发症较多[3]。随着内镜设备及技术的发展，近年来出现了STER，即在病灶附近切开黏膜层建立隧道口，内镜进入隧道口，在黏膜下层建立隧道，在内镜直视下分离肿瘤，并将其完整剥离，最后用钛夹将黏膜隧道口缝合。STER主要适用于消化道粘膜下即固有肌层肿瘤，但超声内镜评估出现以下情况者是STER的禁忌症：肿瘤突破黏膜下层或浆膜层，或严重纤维化致建立黏膜下隧道困难者[4]。

STER的优点在于完全保持了消化道管壁的完整性，显著降低了消化道出血、穿孔、感染的风险，并且创伤小、恢复快，术后患者生活质量高[5]。与外科手术相比，STER既减轻了患者的痛苦，降低了手术风险，并且明显缩短了患者住院时间，减少了医疗费用，充分体现了微创治疗的优越性[6]。但STER也存在着出血及穿孔的风险[7]。操作需要沿着黏膜下层和固有肌层间隙建立隧道，对黏膜下层粗大血管，要提前用热活检钳行电凝处理。在进行隧道内操作过程中，尽量不要损伤管壁的粘膜层和浆膜层，如果术中及术后出现皮下气肿，气胸及气腹伴有呼吸困难，可行皮下穿刺放气或胸腹腔闭式引流。术后使用止血药物及预防性使用抗生素，若出现消化道大出血，需立即行胃镜检查及内镜下止血。

综上所述，在严格评估临床适应症的前提下，STER用于治疗食管平滑肌瘤，具有较好的安全性及有效性，是值得临床推广应用的新型微创技术。