持续气道正压通气、经鼻双水平正压通气联合固尔苏治疗新生儿呼吸窘迫综合征的临床疗效分析

李永红

（新密市妇幼保健院 河南 郑州 452370）

新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）是早产儿常见的严重呼吸系统疾病，以进行性加重的呼吸窘迫为主要表现，该病进展较快，若治疗不及时，可伴发肺水肿、低氧血症，导致预后不良、病死率高［1］。随着呼吸支持、肺表面活性物质（PS）的应用，使NRDS 的病死率大幅降低，但也带来相应的并发症和治疗性损伤，如支气管肺发育不良、呼吸机相关性肺炎等。PS 替代疗法辅助通气治疗的疗效已在大量临床研究中得到证实，常用的PS 制剂固尔苏疗效显著，其在NRDS 早期应用可显著降低病死率［2］。为了减轻肺损伤，目前推荐减少有创呼吸时间与次数，采用无创呼吸支持以减少并发症。早期PS 替代疗法联合持续气道正压通气（NCPAP）曾被国外相关指南推荐为NRDS的最佳治疗方案［3］。经鼻双水平正压通气（nBiPAP）是一种新型无创正压通气模式，具有安全性高、操作简单等优势，本研究旨在比较NCPAP、nBiPAP 两种模式分别联合固尔苏治疗NRDS 的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年3 月至2019 年3 月在新密市妇幼保健院就诊的94 例NRDS 患儿作为研究对象，根据非随机临床同期对照研究及家属自愿原则进行分组，分为NCPAP 组（NCPAP 联合固尔苏治疗）44 例和nBiPAP 组（nBiPAP 联合固尔苏治疗）50 例。纳入标准：①确诊为NRDS；②出生时无严重的心、肺功能不全或吸入胎粪；③家属对本研究知情同意。排除标准：①疑似肺发育不良；②随时可致生命危险的先天性发育异常；③产前超声检查确认存在严重的血管内溶血；④出生5 min 新生儿Apgar 评分<3 分。两组性别、胎龄及出生体质量等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

在纠正酸中毒、抗生素预防感染、改善循环、保暖、营养支持等常规治疗的基础上，行常规气管插管，予以固尔苏100～200 mg/kg。采用辅助气囊人工加压通气2 min，使固尔苏在肺内均匀分布，呼吸机辅助通气5～10 min，待生命体征稳定后拔管，实施BiPAP 或NCPAP 通气。

1.2.1 BiPAP 组 采用婴儿无创呼吸机（美国伟亚医疗），BiPAP 模式，初始参数设置：基础CPAP 水平4～6 cmH2O，上限压力8～10 cmH2O，上限压力维持时间0.5～0.7 s，吸入氧浓度（FiO2）0.4，呼吸机频率30 次/min。

1.2.2 NCPAP 组 采用NLF-200A 型（南京舒普思达医疗设备有限公司）CPAP，初始压力5 cmH2O，FiO20.4。参数调整：经皮血氧饱和度维持于88%～93%，最高<95%，达到93%～95% 时逐渐下调FiO2至21%；经皮血氧饱和度下降至85%～88%时，将FiO2逐渐上调，每次调高5%，直至60%。

1.3 机械通气指征

FiO2>40%，血气分析动脉血氧分压（PaO2）<50 mmHg 或二氧化碳分压（PaCO2）>60 mmHg 或24 h 呼吸暂停>4 次，提示需再次插管，行有创通气。

1.4 撤机指征

患儿呼吸平稳，无吸气、呻吟、呼吸急促三凹征，FiO20.3，氧饱和度（SaO2）>88%，吸气峰压（PIP）16～18 cmH2O，呼气末正压（PEEP）4 cmH2O。

1.5 观察指标

①比较两组患儿无创通气12 h、24 h、48 h 血气分析指标［酸碱度（pH）、血氧张力（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）、氧合指数（OI）］。②比较两组呼吸支持相关指标（24 h 内有创呼吸支持率、48 h 内有创呼吸支持率、72 h 内有创呼吸支持率、机械通气时间、无创呼吸时间）。③比较两组预后相关指标（住院时间、病死率）及并发症发生率。

1.6 统计学方法

数据分析采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较用χ2检验；P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点无创通气后血气分析指标水平比较

nBiPAP 组无创通气12 h 的pH、PaO2及OI 高于NCPAP 组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组无创通气24 h、48 h 的pH、PaO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。nBiPAP 组无创通气12 h、24 h 的PaCO2低于NCPAP 组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组无创通气48 h 的PaCO2比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组无创通气24 h、48 h 的OI 比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点无创通气后血气分析指标水平比较（）

表2 两组不同时间点无创通气后血气分析指标水平比较（）

2.2 两组呼吸支持相关指标比较

nBiPAP 组24 h 内有创呼吸支持率、72 h 内有创呼吸支持率低于nCPAP 组（P<0.05），差异有统计学意义（P<0.05）。两组48 h 内有创呼吸支持率、机械通气时间、无创呼吸时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

表3 两组呼吸支持相关指标比较

2.3 两组预后相关指标比较

两组住院时间、病死率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组预后相关指标比较

2.4 两组并发症发生率比较

两组呼吸机相关性肺炎、新生儿持续肺动脉高压、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

表5 两组并发症发生率比较 ［n(%)］

3 讨论

NRDS 常见于早产儿，是因PS 不足、肺泡发育不良而引发的呼吸系统疾病，表现为进行性加重的呼吸窘迫，病情进展快，若不及时有效治疗，常继发肺水肿、低氧血症，预后较差［4］。

呼吸支持与PS 替代疗法是治疗NRDS 的重要手段。PS 存在于肺泡表面，包含磷脂及特异性蛋白质，有减小肺表面张力的作用［5］。固尔苏PS 替代疗法可增加肺泡表面积，同时可诱导内源性PS的合成，促进肺上皮细胞再生，有利于肺功能恢复，其效果已得到充分的临床研究证实［6］。早期指南中推荐了气管插管-PS 替代-无创通气支持的治疗方法，实际治疗中保证疗效的同时，减少了机械通气时间，降低气道损伤、呼吸机相关性肺炎的发生率，对患儿预后十分重要［7］。NCPAP 是目前应用较广泛的无创通气技术，可为有自主呼吸的NRDS 新生儿整个呼吸周期提供正压通气［8］。据相关研究证实，NCPAP 治疗NRDS 患儿疗效确切，且可减少外源性PS 的使用剂量，但重症患儿采用NCPAP 治疗，后期多数仍需接受有创通气［9］。nBiPAP 是在CPAP 基础上发展而来，除了提供持续正压通气外，还增加了压力支持，双气相压力调整范围较小，可根据患儿自主呼吸频率对呼吸模式进行动态调节，减少了人机对抗，舒适度得到明显提高［10］。

nBiPAP 除了提供恒定、可调的基础CPAP 外，还提供一个间歇的CPAP，喉部在压力下间歇性膨胀，激发呼吸运动，气体可更好地抵达肺部，在保证有效气道压的同时，促进有效氧合计呼吸相肺泡膨胀，进而减少人机对抗［11-12］。因此在理论上来讲，nBiPAP 的呼吸支持效果应强于NCPAP。

本研究结果显示，两组无创通气24 h、48 h的pH 值比较无差异，而治疗12 h 组间比较有差异。nBiPAP 组无创通气后12 h 的PaO2明显高于NCPAP 组，比较无差异。nBiPAP 组无创通气后12 h、24 h 的PaCO2明显低于NCPAP 组。nBiPAP组无创通气后12 h 的OI 明显高于NCPAP 组。针对这一结果进行分析，BiPAP 可实现2 个CPAP 水平连续自主呼吸，减小气流阻力，降低了呼吸暂停风险［13］。通过PIP 扩张气道、刺激呼吸，促进气体交换。BiPAP 在PEEP 基础上增加间断正压，使患儿低FiO2下也可获得有效氧合，故其改善氧合的作用较CPAP 更迅速［14］。而12 h 后肺通气功能得以有效改善，经皮血氧饱和度上升后逐渐下调FiO2，故24 h、48 h 后PaO2、OI 比较无差异。两组48 h 后PaCO2比较无差异，可能与多数患儿通气功能有效改善而病情较重者则再次插管进行有创通气有关。另外，nBiPAP 组24 h、72 h 有创呼吸支持率低于NCPAP 组，两组48 h 有创呼吸支持率比较无差异，考虑可能原因是nBiPAP 可使二氧化碳CO2更好排出，减少呼吸性酸中毒、呼吸暂停风险，进而减少机械通气有关［15］。NRDS 的并发症主要有呼吸机相关性肺炎、新生儿持续肺动脉高压、支气管肺发育不良、早产儿视网膜病等。本研究中，两组患儿上述并发症发生率比较无差异，提示nBiPAP 未增加并发症的发生率。

综上所述，nBiPAP 与NCPAP 联合固尔苏治疗NRDS 均有显著疗效。二者相比，nBiPAP 可提高氧合作用，降低有创呼吸支持率、安全有效，值得临床推广。但本研究样本量有限，部分结果可能存在偏差，远期预后还需延长随访时间进一步探讨。