孕中期牙周基础治疗对妊娠相关结局的研究

吴贾涵，胡健蓉，贾金平

（1.广州市花都区妇幼保健院口腔科；2.广州市花都区妇幼保健院产科，广东 广州 510800）

作为生命中一段特殊时期，妊娠使女性体内激素水平随孕周而变，牙龈毛细血管呈扩张状态，一方面，该期间牙周组织易发生炎症［1］，另一方面，原有的牙周疾病更易加重，且牙周的探诊出血率和探诊深度呈升高趋势。孕酮是伴随妊娠而出现的孕激素，通常直接作用于血管内皮细胞。孕酮的增加使牙龈毛细血管呈现扩张状态，且通透性增加，导致牙周袋内渗出物增多。这为牙周组织是否健康与孕激素相关联提供了有力的证据［2-3］。

一般情况，牙龈炎症以刷牙时牙龈出血、探诊出血［3］和龈沟液增加为特点。肿瘤坏死因子（TNF-α）是由激活的单核细胞、巨噬细胞分泌的一种多功能炎症细胞因子，除具有抗肿瘤效应外，还参与物质代谢、炎症反应等。在牙周组织感染中，TNF-α参与了牙周结缔组织基质降解、牙槽骨吸收以及各种炎性反应的发生。C 反应蛋白（CRP）等机体应激指标作为重要的急性期蛋白和炎症标记物，具有多种生理功能，不但在牙周感染的始发过程中扮演着诱发炎症的重要角色，且在促进细菌及其产物、炎性介质的存储中也发挥着重要作用。

口腔疾病在影响母体健康的基础上，一定程度上也潜在影响胎儿健康。有研究表明，口腔疾病能引起妊娠结局向不良方向发展，对母体来说，通常会出现流产、早产，对胎儿来说，会出现低体重和先天性疾病等［4］。本研究拟设立空白对照组、条件对照组和以牙周基础治疗为干预手法的治疗组，研究妊娠中期（21～24 孕周）孕激素与牙周炎症因子的变化。并在临床上观察记录其各项临床牙周指标，以观察孕期牙周治疗的临床疗效，探讨其对分娩结局的影响。

1 资料与方法

1.1 调查对象随机选取在2018年6月至2020年10月间沿海一线城市某区妇幼专科医院建档并定期产检的孕妇，发现口腔问题经产科医生转介至该院口腔科的孕妇96例，本研究全部入组孕妇皆在知情情况下进行。将上述患者随机分为空白对照组：妊娠中期伴轻度牙周炎组30例，仅接受常规口腔卫生宣教；条件对照组：妊娠中期伴轻度牙周炎组，接受常规口腔卫生宣教，行含漱液治疗31例；治疗组：妊娠中期伴轻度牙周炎组，行牙周基础治疗35 例。牙周炎患者的诊断严格遵循1999年牙周病分类国际研讨会所制定的标准。三组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准纳入标准：①孕21～24 周，24～34岁，单胎；②牙龈有炎症及探诊出血，牙周袋≤4 mm，附着丧失1～2 mm，牙槽骨吸收低于根长1/3；③就诊前一年内未行牙周治疗；近90 d 内未口服抗生素；无明显错颌畸形、无正畸治疗史、无开口呼吸、口内剩余牙数≥20 颗；④患者除患慢性牙周炎外，身体健康，无糖尿病、心血管疾病、高血压和血液性疾病等系统性疾病；⑤无口服避孕药史；⑥无吸烟史。排除标准：①有严重其他内外科系统疾病和恶性肿瘤的患者；②合并精神疾病或严重神经官能症患者；③不愿意接受本临床研究患者。

1.3 研究方法对上述三组受试者行口腔卫生指导宣教，干预前行牙周临床指标和血清孕激素（孕酮）、牙周炎症因子检查，根据分组给出相应干预措施，并进一步追踪其妊娠结局。临床记录指标包括：⑴牙龈轻度炎症，指牙龈出现轻度颜色改变，轻度水肿，探诊不出血。⑵牙周袋探诊深度（Pocket depth，PD）：即牙龈缘到牙周袋袋底最下缘的距离（mm）或牙龈缘到龈沟底的距离（mm）。⑶临床附着水平（Clinica lattachment level，CAL）是探针深度减去釉牙骨质界至龈缘的距离。 ⑷血液孕酮（Progesterone，P）水平，血清TNF-α、CRP等炎症因子水平。⑸妊娠结局查阅该院产科分娩记录。早产标准：胎龄在28 周至36 周内，低出生体重标准：新生儿出生体质量不足2 500 g。每颗患牙记录6个位点，分别是唇颊和舌腭面的近中、正中、远中。

1.4 治疗方法①常规牙周基础治疗：超声应用H3、H4 工作尖（根据前后牙选择），中低档功率，治疗时工作尖尽量与根面平行，在冷却水作用下水平向有重叠的迂回从冠方向根方移动，之后应用Gracey 刮治器进行手工根面平整，直至根面光滑平整。②含漱液治疗：早晚清洁牙齿后含复方茶多酚含漱液1～2 min，1 次约5 mL，至少1 h 内不饮食，包括清水漱口。

1.5 统计学方法数据采用SPSS 20.0 软件进行分析，计量资料以均数±标准差描述，组间比较采用单因素方差分析，组内比较采用配对t检验，计数资料采用卡方χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 脱失率经过孕期观察及分娩追踪，三组中空白对照组1 例因未进行牙周复诊而脱失；条件对照组有1 例因在外院分娩脱失，治疗组有2 例孕妇脱失，其中1 例未进行牙周复诊，另外1 例回省外分娩。三组研究对象的脱失率分别为3.3%、3.2% 和5.7%。至分娩结束后，三组研究对象分别为29 例、30例和33例。

2.2 干预前后各临床指标比较三组干预前，PD、CAL、P、TNF-α、CRP 值各指标间差异无统计学意义（P＞0.05）；干预6周后，三组复检时的PD和CAL值较干预前呈下降趋势，治疗组低于同期条件对照组和空白对照组的值，差异有统计学意义（P＜0.05）。其余各组干预前后的差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 干预前后牙周情况和相关炎症因子比较/±s

表1 干预前后牙周情况和相关炎症因子比较/±s

分组空白对照组条件对照组治疗组F值P值分组空白对照组条件对照组治疗组F值P值分组空白对照组条件对照组治疗组F值P值分组空白对照组条件对照组治疗组F值P值分组空白对照组条件对照组治疗组F值P值n 29 30 33 n 29 30 33 n 29 30 33 n 29 30 33 n 29 30 33 PD/mm干预前3.21±0.61 3.37±0.53 3.23±0.27 1.010 0.320 CAL/mm干预前1.71±0.24 1.83±0.05 1.76±0.27 0.860 0.310 P/ng·mL-1干预前53.0±1.27 53.83±0.45 54.94±1.20 1.540 0.271 TNF-α/pg·mL-1干预前2.84±0.79 3.01±0.04 3.12±0.01 1.760 0.450 CRP/mg·L-1干预前0.49±0.65 0.54±0.17 0.51±0.07 1.814 0.290干预后4.03±0.24 3.85±0.74 2.35±0.74 6.310 0.022干预后1.89±0.38 1.74±0.57 1.36±0.61 7.850 0.001干预后53.37±0.46 56.88±2.01 57.31±1.57 1.474 0.715干预后2.91±0.13 2.96±1.05 2.96±1.05 0.920 0.540干预后0.62±0.13 0.59±0.14 0.57±0.51 1.410 0.077 t值4.87 0.521 1.020 t值8.020 0.690 0.561 t值0.620 1.043 1.750 t值0.460 0.348 2.310 t值8.020 0.940 1.860 P值0.027 0.410 0.540 P值0.017 0.241 1.420 P值0.248 0.371 0.351 P值0.320 0.482 0.120 P值0.017 0.312 0.600

2.3 妊娠结局对比三组分娩孕周，治疗组分娩孕周相对最长，接近正常，空白对照组最小，条件对照组居中，三组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。三组中，新生儿出生体重呈增势，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 三组孕妇分娩情况的比较/±s

表2 三组孕妇分娩情况的比较/±s

组别空白对照组条件对照组治疗组F值P值n 29 30 33分娩孕周/周36.91±1.03 37.04±0.15 38.01±0.54 25.640＜0.001新生儿出生体重/kg 2.69±0.92 2.78±1.01 3.05±0.41 1.680 0.193

3 讨论

牙周病被证实是全身性疾病如心血管疾病、2型糖尿病、早产低体重儿等的危险因素［5］。近年的研究提示，孕期许多血清因子和激素可能参与抑制母体的免疫排斥反应，其中以孕酮的作用最为重要。在正常妊娠时，孕酮的升高使胎儿免受母体排斥，使妊娠得以维持。妊娠合并牙周疾病是口腔医学研究的热点［6］。回顾临床大数据发现，孕妇重度牙周炎可能是引起小于胎龄儿等不良妊娠结局的主要危险因素之一［7］。部分学者认为，牙周治疗可能会使分娩孕周和新生儿出生体重更接近正常。但同时也有部分学者［8-9］得出牙周炎与早产低体重儿无明显关系的结论。本研究地处南部沿海城市，饮食习惯和北方城市相对不一样，生活节奏快，省外孕妇占比接近一半，故研究对象具有地域特色。

新生儿出生孕周在一定程度上决定胎儿出生体重量，早产是低体重儿直接原因。其发生机制尚不明确，多数认为母体受到感染、胎儿生长受限和胎膜早破、胎盘早剥是可能诱因。牙周炎症使微生物由牙周感染部位进入血液循环扩散，这可能是牙周炎引起早产和低体重新生儿的主要原因。本研究三组研究对象中，为确保研究对象的一致性，在纳入与排除标准中，排除了易引起早产和低体重新生儿的其他致病因素。

日常临床工作中也会发现，部分孕妇因顾虑牙周治疗会不会影响到腹中的胎儿而有所顾虑，故选择分娩后再治疗的也占了一部分群体。本研究选取孕中期（21～24 孕周）这一阶段孕妇相对较易接受治疗的稳定期，孕妇对牙周治疗的接受度较高。

本研究发现，及时行牙周治疗不会影响孕酮值，能调节C 反应蛋白和TNF-α 值。妊娠中期对轻度牙周炎的治疗能延长分娩孕周，但对新生儿出生体重影响不明显。本研究也进一步揭示：若是仅行漱液治疗，只能对症状起缓解作用，不能解决问题。故建议妊娠期有牙周炎的患者，在孕期相对稳定的阶段及时就诊治疗。

本研究的局限性为纳入的样本量较小，且本研究共有4 例数据脱失，脱失的数据是否影响整个研究的结论，仍然需要进一步探讨。故下一步应在加大样本量的基础上，作出更缜密的研究。