超声预定位外斜穿刺法在肥胖患者右颈内静脉穿刺置管中的应用

许锦雄，卢增停，涂泽华，胡浩翔，叶茜琳

（南方医科大学附属小榄医院麻醉科，广东 中山 528415）

肥胖患者颈部大量脂肪堆积，短粗肥厚，头颈部解剖定位标志不清，颈内静脉穿刺置管困难。应用实时超声引导法进行颈内静脉穿刺成功率高，并发症发生率明显降低，但该方法对操作者技术水平要求高［1-2］，且实时超声引导保护超声探头的无菌性操作技术流程相对繁琐，增加了麻醉耗材的使用，常需助手协助配合，增加操作时间，而且对超声仪器设备分辨率的要求都相对较高，难以在广大基层医院临床推广应用。与实时超声引导法相比，超声预定位法在穿刺前应用超声定位目标血管并在体表标注穿刺点和穿刺方向，然后在无超声引导的情况下进行颈内静脉穿刺置管，既能发挥超声的引导优势，又能集中注意力实施穿刺置管，具有操作简单、方便迅速等优点，是一种易学实用的穿刺置管方法［3］。为简化超声引导穿刺置管流程，本课题拟采用颈内静脉中线和内侧缘相结合的超声预定位外斜穿刺法，用于肥胖患者右颈内静脉穿刺置管术，并与实时超声引导右颈内静脉穿刺置管术及超声预定位中线穿刺法相比较，评价其临床应用效果，探讨肥胖患者适宜的右颈内静脉穿刺置管方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择择期在南方医科大学附属小榄医院气管插管全身麻醉下手术肥胖患者（体质指数BMI≥30 kg·m-2）150 例，美 国 麻 醉 师 协 会 分 级（ASA）Ⅰ～Ⅱ级。男60 例，女90 例，年龄19～71岁，体质指数（BMI）30～57.9 kg·m-2，体重70.2～163 kg，身高148～190 cm。按照随机数字表法将患者分为3组：实时超声引导组（RUG组）、超声预定位外斜穿刺法组（UPE 组）和超声预定位中线穿刺法组（UPM 组），每组50 例。3 组患者性别、年龄、身高、体重、BMI 比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署了知情同意书。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 纳入标准拟行右颈内静脉穿刺置管术肥胖患者（BMI≥30 kg·m-2）。

1.3 排除标准①颈部手术史；②颈部肿瘤；③颈部畸形；④凝血功能异常；⑤穿刺部位感染。

1.4 方法所有患者均于麻醉诱导气管插管后实施右侧颈内静脉穿刺置管，采用同一品牌规格中心静脉双腔导管。超声引导采用同一台B 超仪［SonoSite彩色超声系统，型号：NanoMaxx，索诺声公司（美国）］高频探头（频率6～13 mHz）。穿刺体位为去枕平卧位，患者Trendelenberg 体位头低脚高15°，头部向左偏移30°。所有穿刺置管均由同一麻醉医师完成，该麻醉医师专门接受过超声实时引导及预定位穿刺法培训学习。RUG 组：右颈部术区皮肤常规消毒、铺无菌孔巾后，采用涂有适量耦合剂的带无菌超声探头保护套膜高频探头长轴在环状软骨水平横向扫描获得颈动脉及颈内静脉的横截面图像，左右移动超声探头，使超声显示屏中线与患者右颈内静脉的横截面中线重叠，选择右颈内静脉横截面中线与患者环状软骨水平线交叉点处为穿刺进针点，穿刺针尖在超声显示屏上为点状强回声图像。穿刺针与冠状面保持30°～45°夹角，边进针边回抽，待抽到暗红色回血进针停止，置入导引钢丝，并退出穿刺针，扩张皮肤后沿导引钢丝导入中心静脉导管，回吸患者血液观察血色，确定中心静脉导管位置正确后缝针固定导管，穿刺置管完成。如果在穿刺过程中回抽出鲜红色血液，即退出穿刺针用力按压10 min，重新超声定位穿刺置管；若出现局部血肿并影响穿刺操作，则改为实时超声引导下施行左侧颈内静脉穿刺置管。UPE 组：将涂抹适量耦合剂的超声探头长轴放置于患者右颈部环状软骨水平，按RUG 组方法定位患者右颈动脉和右颈内静脉，左右移动超声探头，使超声显示屏中线与患者右颈内静脉的横截面中线重叠，标记超声探头长轴中点所在皮肤为A 点；向内侧横移超声探头使患者右颈内静脉内侧缘切线与超声显示屏中线重叠，标记超声探头长轴中点所在皮肤为C 点（穿刺入针点）；在患者右颈内静脉近心端，距离C 点2 cm 皮肤处标记为D点，距离A点2 cm皮肤处标记为B点（穿刺针方向指示点）（图1）。常规消毒、铺无菌孔巾后，采用穿刺针向外斜向由C 点入针指向B 点，穿刺过程中穿刺针与冠状面保持30°～45°夹角。边进针边负压回吸，待回吸到暗红色血液时进针停止，其余操作步骤同RUG组。UPM组：将涂抹适量耦合剂的超声探头长轴放置于患者右颈部环状软骨水平，按RUG 组方法定位患者右颈动脉和右颈内静脉，左右移动超声探头，使超声显示屏中线与患者右颈内静脉的横截面中线重叠，标记超声探头长轴中点所在皮肤为A 点（穿刺进针点），沿颈内静脉走向于近心端距A点2 cm 皮肤处标记为B 点，以示穿刺进针方向。采用穿刺针由A 点入针指向B 点，穿刺过程中穿刺针与冠状面保持30°～45°夹角。边进针边负压回吸，待回吸到暗红色血液时进针停止，其余操作步骤同RUG组。

图1 超声预定位外斜穿刺法示意图

1.5 观察指标记录3 组穿刺成功率、置管成功率、穿刺置管时间（从摆好患者体位到置入中心静脉导管后可以顺畅回吸出静脉血的时间）以及穿刺置管并发症（误入动脉、血肿、气胸、血胸等）的发生情况。穿刺置管操作时间超过20 min 仍未成功完成，穿刺操作次数（穿刺针刺入患者皮肤的次数）超过3次，导致患者动脉血肿、气胸或血胸等穿刺置管并发症均记为穿刺失败。

1.6 统计学分析应用SPSS 22.0 软件进行统计分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用SNK 检验，计数资料比较采用χ2检验（校正χ2检验或Fisher确切概率计算法），P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与RUG 组比较，UPE 组和UPM 组穿刺置管时间短，差异有统计学意义（P＜0.05），UPE 组和UPM组穿刺置管时间比较差异均无统计学意义（P均＞0.05）。3 组穿刺一次成功率、置管一次成功率、穿刺置管总成功率及误穿动脉发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。3组均未发生气胸或血胸，RUG 组误入动脉1 例，UPM 组误入动脉2 例，血肿1例。

表2 3组患者穿刺置管情况比较

3 讨论

肥胖患者颈部大量脂肪堆积，短粗肥厚，头颈部解剖定位标志不清，颈内静脉穿刺置管更为困难。研究表明［4-5］，超声引导颈内静脉穿刺置管术应用于肥胖患者可缩短穿刺置管时间，降低穿刺置管相关并发症的发生率，提高穿刺置管成功率。

超声引导下中心静脉穿刺置管术可分为实时超声引导法和超声预定位法2种。本课题采用颈内静脉中线和内侧缘相结合的超声预定位外斜穿刺法，用于肥胖患者右颈内静脉穿刺置管术，并与实时超声引导法及超声预定位中线穿刺法比较，结果显示：3 组患者穿刺一次成功率、置管一次成功率、穿刺置管总成功率及误穿动脉发生率比较差异均无统计学意义（P均＞0.05），表明超声预定位外斜穿刺法穿刺置管成功率高，安全可行。与RUG 组比较，UPE 组和UPM 组穿刺置管时间均缩短（P＜0.05），与殷利军等［6］及韩传宝等［3］的研究结果相一致。临床实践中发现，由于肥胖患者颈部短粗，超声探头操作空间受限，较难施行实时超声引导穿刺［7］。采用实时超声引导法超声探头占据操作空间，影响穿刺，不便操作。实时超声引导穿刺操作较为复杂，技术要求高，且需助手协助，双人默契配合，此外保护超声探头的无菌性操作相对繁琐，因而致穿刺置管操作时间延长。超声预定位外斜穿刺法预先在体表准确标注穿刺入针点（内侧缘C点）和穿刺方向（中线B 点），向外斜向穿刺延长了穿刺针在患者右颈内静脉横截面上的穿刺行走路径，其穿刺行走路径在颈内静脉的最长穿刺路径上（斜线），较RUG 组和UPM 组长，而C、B 两点的间距小于最长穿刺路径的一半，降低了穿透右颈内静脉的风险，并使导引钢丝导入和中心静脉导管置管更加顺畅（因其减少了导引钢丝和中心静脉导管与右颈内静脉内壁的角度）。同时，即使患者颈动脉与右颈内静脉完全或部分重叠，向外斜向穿刺过程中穿刺针逐渐离开颈动脉，可降低误穿颈动脉的风险，本研究中UPE 组未发生误入动脉及血肿。RUG 组发生误入动脉1 例，UPM 组发生误入动脉2 例，血肿1 例，超声复查均为患者颈动脉与右颈内静脉部分重叠，考虑为穿刺针穿透右颈内静脉后壁而误入动脉。此外，UPE 组其向外斜向穿刺方向（与患者中线夹角约25°左右）与传统的指向患者同侧乳头的穿刺方向更为接近，更符合麻醉医师的穿刺习惯，操作更顺手。

超声预定位外斜穿刺法结合颈内静脉中线和内侧缘，在超声预先定位的基础上，实现了超声设备的临床应用与解剖结构、穿刺技术及穿刺习惯的优化组合，达到了扬长避短的临床效果，避免了实时超声引导法的超声探头保护套膜繁琐无菌操作流程和助手协助配合，穿刺操作者专注于穿刺操作，不需眼手兼顾，提高了穿刺操作效率，明显缩短了穿刺置管时间，同时减少了无菌超声探头保护套膜耗材的使用。

综上所述，与实时超声引导比较，超声预定位外斜穿刺法和超声预定位中线穿刺法用于肥胖患者右颈内静脉穿刺置管均显著缩短操作时间，具有操作简单、方便迅速的优点。超声预定位外斜穿刺法可降低穿透右颈内静脉误入动脉的风险。