“躁”的内涵及病机探析

崔淕榠 孙文军 曲淼 唐启盛

摘要 “躁”于各代医家著述中多有记载，然其内涵却多有不同。文章从“躁”的原始字义入手，考诸历代医典，古今勘照，对躁的内涵及病机进行梳理及探讨。躁的原始字义为疾速与不静，在中医学中则主要包含脉疾、肢体动摇不定与情志不安3种内涵，情志不安之躁，又包括烦躁、狂躁、脏躁等多种表现。躁的核心病机为火热，根据内涵及病程的不同，其具體病机也不尽相同，应分为实证与虚证两类分别探讨。

关键词 烦躁;狂躁;脏躁;肝郁化火;痰火扰心

Discussion on Connotations and Pathogenesis of “Zao”

CUI Luming1，SUN Wenjun2，QU Miao3，TANG Qisheng2

（1 Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China; 2 Beijing University of Chinese Medicine Third Affiliated Hospital，Beijing 100029，China; 3 Xuanwu Hospital Capital Medical University，Beijing 100053，China）

Abstract There are many records of “zao” in the writings of various generations of doctors，but the connotations of it are quite different.Starting from the original meaning of “zao”，this paper examines all-time Chinese medical books，discusses the connotations and pathogenesis of “zao”.The original meaning of “zao” is rapidity and restlessness.In Traditional Chinese Medicine，it mainly contains three connotations：the pulse fast，body moving and emotional restlessness.Emotional restlessness also includes many symptoms such as fidgety，manic，uneasiness and so on.The core pathogenesis of mania is heat，and its specific pathogenesis are different according to the different connotations and course of disease，which should be discussed by dividing into positive syndrome and deficiency syndrome.

Keywords Fidgety; Manic; Uneasiness; Fire Derived From Stagnation Of Liver-QI; Phlegm-fire harassing the heart system pattern

中图分类号：R228文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.01.020

中医中的“躁”，首见于《黄帝内经》，随着时代的发展，历代医家对躁的讨论逐渐增多，“躁”的内涵也在不断发生变化。本文从原始字义出发，结合历代古籍和当代文献，梳理“躁”之源流，对其内涵及病因病机进行初步探讨。

1 躁的内涵

1.1 “躁”之字义考证 “躁”字古作“趮”，《说文解字》云：“趮，疾也。从走，喿声”宋代徐铉等注释曰：“今俗别作躁”[1]。《管子·心术上》云：“躁者不静”[2]。《周易·说卦上》云：“震为雷……为决躁……”“巽为木，为风……其究为躁卦”[3]，其中前者之躁为迅疾，后者之躁为动而不止。此外，后世对其出现于《礼记》《论语》《后汉书》等文献中的注释为“动也”“举动急疾”“不安静也”“躁，犹动也”等等。从中可以看出，“躁”字的原始含义，主要为2点：其一为迅疾、快速;其二为好动而不静。

1.2 躁在中医学中的3种内涵

历代医家所论之躁，均为疾速或动而不静之病状，不离上述“躁”的原始字义。纵观各家所言，疾速多用来描述脉疾，动而不静则分为肢体与情志两方面，因此躁在中医学中主要具备3种内涵，兹分述如下。

1.2.1 脉疾者为躁 这一内涵取字义中的迅疾、快速之意，首见于《黄帝内经》，在早期中医学著述中较为常见，如《素问·平人气象论》云：“一吸脉三动而躁”[4]，《素问·疟论篇》云：“病在阳，则热而脉躁”[4]，《灵枢·五禁》云：“热病脉静，汗已出，脉盛躁，是一逆也”[5]，《伤寒论》云：“按之益躁疾者死”[6]，《史记·扁鹊仓公列传》云：“……而脉躁，躁者有余病……”[7]等等。但随着时间推移，此种脉学上的含义用法逐渐减少，至明李时珍《濒湖脉学》时所述27种脉象已无“躁脉”之说。

1.2.2 肢体动摇不定者为躁 这一内涵取字义中的动而不静之意，《素问·刺热篇》云：“肝热病者……手足躁”[4]，《灵枢·热病》云：“热病面青胸痛，手足躁，取之筋间……”[5]，《伤寒论》云：“太阳病，二日反躁。凡熨其背而大汗出，大热入胃”“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁”“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重，若发汗则躁”“少阴病，四逆，恶寒而身蜷，脉不至，不烦而躁者死”“伤寒，脉微而厥，至七八日肤冷，其人躁无安时者……”[6]，《金匮要略》云：“上气喘而躁者，属肺胀，欲作风水，发汗则愈”[8]，许叔微《普济本事方》述一患者“不半时，烦躁狂热，手足躁扰”[9]，郭坦《十便良方》载破阴丹曾治一患者“烦躁狂热，手足躁扰”等等。可见手足肢体的动摇不定，是躁的一类重要症状表现。

1.2.3 情志不安者为躁 动而不静若见于情志，表现为各种情志不安，亦称为躁。从《素问》“心热烦躁”“诸躁狂越”描述开始，躁便具有情志症状的含义。张仲景在著作中对躁的情志表现着墨较多，不仅多次出现“烦躁”或“躁烦”，而且还详细论述了“脏躁”的症状。随着时间的推移，有关这一内涵的论述逐渐增多，如唐代孟诜《食疗本草》中记载栀子“主喑哑，紫癜风，黄疸，积热心躁”[10]，孙思邈《千金翼方》中云“心躁者梦火”，王焘《外台秘要》中有“躁愦欲死”“性行躁暴，唯多忽恚”等描述[11]。随后的宋金元时期，有关情志之躁的论述开始大量出现，如钱乙《小儿药证直诀·疮疹候》云：“凡疮疹若出……出稀者轻，里陷，昏睡，汗出不止，烦躁热渴……”，且云白术散可治“烦渴躁”[12]，陈直《寿亲养老书》云冬瓜羹可治老人“躁闷不安”，王兖《博济方》云羌活煮散可治“心胸躁闷”，《鸡峰普济方》云豆蔻丸可治“渴躁烦热”等等，情志之不安也随之逐渐成为躁最常见的内涵。纵观各医家所言，躁所涉及的情志不安表现较为多样，与“烦”“狂”“郁”“失神”均可有联系。

2 躁的病机

《素问·至真要大论》云：“诸躁狂越，皆属于火”[4]，确认了火热为躁病的核心病机。宋金元时期，众医家进行了大量有关躁的理论探讨，如《素问玄机原病式》云：“躁动烦热，扰乱而不宁，火之体也”[13]、《卫生宝鉴》云：“烦为烦扰，躁为躁愦，皆为热证”[14]，《丹溪手镜》云：“躁为愤躁而躁阴也，为热之重者”等。这些论述又往往被后世明清乃至现代医家引用，可见躁之发生责于火热，已成为历代医家的共识。我们考察后世医家的阐释、发挥后认为，此处所谓的火热，并非仅指火热之邪，而是泛指火热之象，故一切能导致火热之象的病理变化均有可能成为躁的病机。在实际临床中，有多种因素均可导致火热之象的出现，如阳盛、阴盛、阴虚、血虚等。而火热之邪继续发展，亦可产生其他的病理变化，如热邪可伤津耗阴，引起阴虚、血虚等，故对于躁的病机，应同时考虑虚实2个方面，分为实证与虚证分别探讨。同时，对于躁的不同内涵，其具体病因病机的侧重点又有所不同。

2.1 脉疾与肢体动摇不定之躁

这2种躁均常见于外感热病及其向内传变的过程中，其主要病因为外感热邪或内伤生热，如《史记·扁鹊仓公列传》云：“脉大而躁。大者，膀胱气也;躁者，中有热而溺赤”[7]，《注解伤寒论》云：“太阳病二日，则邪在表，不当发躁，而反躁者，热气行于里也……”“阳盛则四肢实，火热大甚，故手足躁扰，捻衣摸床，扰乱也”[15]等。

病位方面主要责之于胃、肾，如《诸病源候论》中记载“胃中微躁”，《太平圣惠方》云：“热则肾躁，肾躁则渴……”。盖《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃而不得至经，必因于脾乃得禀也”[4]，可见肢体的正常动作，有赖于中焦脾胃的正常运化，而《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也”[4]，且肾为先天之本，脾胃为后天之本，肾中先天之精，必得脾胃滋养方得充盈;而胃中腐熟水谷的过程，亦有赖于肾阳的温煦蒸腾作用，肾与胃生理功能联系密切，故病理改变时亦往往累及彼此，导致躁的发生[16]。病程初期多为实证，随着病情传变发展，火热之邪伤津耗气，后期多转为虚证，现选其中主要者叙述如下。

2.1.1 实证

2.1.1.1 陽明热盛 《伤寒论》云：“阳明病……若发汗则躁”[6]，《证治准绳》云：“知黄色为躁，胃经中大热”。四肢的正常活动，有赖于阳明腐熟水谷化生气血，故阳明热盛，可见肢体扰动不安，治当以清泄里热为主。

2.1.1.2 阴盛格阳 《兰室秘藏》云：“阴气有余，故躁”[17]，《类经》云：“然有所谓阴躁者，如岁水太过，寒气流行，邪害心火，民病心热烦心躁悸、阴厥谵妄之类，阴之胜也。是为阴盛发躁，名曰阴躁”。阴气独盛，格阳于外，反现火热之象，表现为手足躁扰、同时伴发肢体逆冷、自觉发热口渴等症状，严重者可见恐惧谵妄，治当以四逆汤加葱白或白通加猪胆汁汤等破阴回阳。

2.1.2 虚证

2.1.2.1 阴虚内热 《注解伤寒论》云：“阴虚被火，必发躁也”[15]，《伤寒附翼》云：“是烦为阳盛，躁为阴虚矣”，《太平圣惠方》云：“致令肾气虚耗，下焦生热，热则肾躁则渴也”。盖体内火热之邪久蕴，往往耗气伤津;又或医者使用汗下不得其法，则耗损阴液，出现阴虚，而阴虚生内热，又进一步加重外在火热之象，导致躁的发生，此类病机发于肾气虚损者居多，治当以养阴清热为主。

2.1.2.2 阴竭阳脱 《伤寒论》云：“阴阳俱虚竭，身体则枯燥。但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便，久则谵语，甚者至哕，手足躁扰，捻衣摸床，小便利者，其人可治”[6]。此为病深日久，或由霍乱吐下、亡血失津所导致的正气虚弱已极，阴阳俱竭，肢体往往呈现急剧摇动，为危重症，预后较差。

2.2 情志不安之躁

情志之躁最主要的病因是情志刺激，如《三因极一病证方论》所云：“七情，人之常性，动之则先自脏腑郁发，外形于肢体，为内所因”[18]，情志刺激常阻碍气机，产生内热以及痰、瘀等病理产物，进而致躁。除此之外，亦有某些患者由先天禀赋而致病。

病位方面主要责之于心、肝。从生理功而言，心主神，统管一切情志活动，而肝主疏泄，藏血舍魂，调畅气机，其生理功能亦对情志的安定和谐起着重要的作用;经络方面，足厥阴肝经与手厥阴心包经相交于天池，两者经气相通;从五行生克角度而言，肝属木，心属火，两者为相生关系。故情志的稳定，有赖于心肝正常的生理功能共同发挥，而心或肝的病理变化，均可累及彼此，导致情志不安之躁的发生[19]。

情志不安之躁表现较为多样，不同的病机引起的主要症状不同，可分为虚证与实证2大类进行探讨，这些症状临床上与现代疾病联系均较为密切，现选其中最主要者叙述如下。

2.2.1 实证

2.2.1.1 肝郁化火 肝郁化火引起的主要表现为烦躁。成无己在《伤寒明理论》中，首先将“烦躁”作为一个单独病证进行讨论，其表现主要为情绪的烦乱，严重者可伴坐立不安、失眠等，即如《伤寒论》中所言“反复颠倒，心中懊憹”[20]。此类症状临床常见于焦虑状态的患者，若患者所受情志刺激较为强烈，导致大怒或大惊，则会首先伤肝，肝主疏泄，受伤则气机受阻，郁而化火，上扰神明，从而发为烦躁，如《中藏经》云：“肝中热，则喘满而多怒，目疼，腹胀满，不嗜食，所作不定，睡中惊悸……”[21]。治当以疏肝理气、清热泻火为主[22]。

2.2.1.2 心经风热 心经风热引起的主要表现为小儿烦躁。按《证治准绳·幼科》云：“在小儿当辨其嗞煎不安是烦，嗞啀不定是躁。嗞煎者，心经有热，精神恍惚，烦满生惊。嗞啀者，心经有风，烦躁惊搐也”，《幼科释谜》亦同此说[23]。其情志症状主要为神志烦乱不安甚至惊悸恍惚。盖心主神明，心经有热，自会扰动神明。此外，热盛则动风，风性主动，故小儿烦躁亦常伴见肢体动摇不定甚至震颤等症状。治当以清热除烦、宁心安神为主。

2.2.1.3 痰火扰心 痰火扰心引起的主要表现为狂躁。《中藏经》云：“弃衣奔走，狂言妄语，不辨亲疏，发躁无度，饮水不休”[21]，《类证活人书》云：“若阳气独盛，阴气暴绝，即为阳毒，必发躁狂走妄言”[24]，《温疫论》云：“其人禀赋充盛，阳气冲击，不能顿开，故忽然坐卧不安，且狂且躁”[25]。从中可以看出，狂躁的主要症状，乃是惊悸不安、多言多怒、头痛面赤、壮热口渴甚至谵语妄言等，临床常见于躁狂症、双相障碍躁狂发作及精神分裂症阳性症状患者，ICD-11传统医学部分所收录的“躁病”条目即主要指此类症状。《医学正传》云：“大抵狂为痰火实盛”，《华佗神方》亦云：“元明粉最能降火化痰，清利脏腑，危症服之可蠲，狂躁用之即愈”。盖心肝火旺日久，可炼液成痰，痰火内扰，则可蒙蔽心神，产生出狂躁类精神症状，治当以清热安神、下气逐痰为主[26]。

2.2.2 虚证

2.2.2.1 心血失养 心血失养引起的主要表现为脏躁。张仲景《金匮要略·妇人杂病脉证并治》中记载：“妇人脏躁，悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘草小麦大枣汤主之”[8]，其情志的表现为情绪不稳，喜怒不定，哭笑无常，神疲乏力，甚至可见言语散乱，幻听幻视等症状，临床可见于妇女更年期、双相情感障碍、分离转换性障碍或精神分裂症患者等，ICD-11传统医学部分亦收录了“脏躁”条目。若情志不遂，或思虑日久，均可耗伤心血，心主血脉而藏神，故心血不足，则神无所安，发为脏躁，如《金匮广义》所云：“《金匮》原文有所谓邪哭，使魂魄不安者，血气少也。血气少者，属于心，如是则今之所谓烦躁悲哭、像如神灵所作、数欠伸诸病，虽关各脏，而实不离乎心脏之虚也……”，治当以养血宁心、安神益志为主[27]。

2.2.2.2 精亏神衰 精亏神衰引起的主要表现为鬼躁。鬼躁之名，出自《三国志·魏志·管辂传》裴松之注引《管辂别传》：“夫邓之行步，则筋不束骨，脉不制肉，起立倾倚，若无手足，谓之鬼躁”，《医碥》云：“又人将死，则手足扰乱急遽，毫无和缓之象……是名鬼躁，亦阴象也”[28]，可见鬼躁之表现，为意识无法完全控制肢体，后又常与“鬼幽”的概念结合，表示魂不守舍、精神涣散等类似于“失神”的精神状态，是一种较为危重的症状，临床可见于多种慢性病终末期，预后极差。

3 总结与讨论

综上所述，经过对原始字义、历代医家典籍及当代文献的梳理与研究，我们认为，在中医学中，“躁”的内涵有三：脉疾者为躁、肢体动摇不定者为躁、情志不安者为躁。其中，情志不安之躁是近代以来学者论躁的重点，包含了烦躁、狂躁、脏躁、鬼躁等多种表现，在临床上与现代精神类疾病联系较为紧密;脉疾与肢体动摇不定均可视为外感热病在发展传变过程中的症状，且“脉疾”之意近世以来讨论已较少。病机方面，躁的核心病机为火热，但对于不同内涵的躁，其具体病机均應分为虚实两类分别加以具体讨论。脉疾或肢体动摇不定之躁，其主要病因为外感热邪或内伤生热，病位多在胃、肾，主要病机包括阳明热盛、阴盛格阳、阴虚内热及阴竭阳脱等;情志不安之躁，病因主要为情志刺激，亦有部分责之于先天禀赋，病位多在心、肝，主要病机包括肝郁化火、心经风热、痰火扰心、心血失养、精亏神衰等。由于躁的表现多样，特别是所涉及情志类症状范围甚广，故对于情志疾病发生率愈发升高的现代人而言，其研究具有重要的意义，本文只进行了较为初步、简要的探讨，有关其临床与现代疾病特别是精神类疾病的联系，今后尚需作更深入的研究。

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（2020-06-23收稿 责任编辑：王明）

基金项目：国家中医药领军人才支持计划——岐黄学者项目

作者简介：崔淕榠（1995.06—），男，硕士研究生在读，研究方向：中医药防治脑病，E-mail：piccolo0605@sina.com

通信作者：唐启盛（1956.02—），男，博士，教授，主任医师，博士研究生导师，研究方向：中医药防治脑病，E-mail：tangqisheng@263.net