不同剂量右美托咪定对全麻骨科手术术后静脉自控镇痛的影响研究

甘立书 韦信洪 陆健君 罗成 王启明

【摘要】 目的：探究不同剂量右美托咪定对全麻骨科手术术后静脉自控镇痛的影响。方法：回顾性分析2017年10月-2019年8月在本院择期全麻下开展骨科手术治疗患者280例的临床资料。按随机数字表法将其分为A、B、C、D组，每组70例。A组给予以舒芬太尼为主的镇痛方案，在此基础上，B组给予右美托咪定0.1 μg/（kg·h），C組给予右美托咪定0.15 μg/（kg·h），D组给予右美托咪定0.2 μg/（kg·h）。比较四组术后各时间点的镇痛、镇静效果、安全性和术后48 h自控镇痛按压次数。结果：C、D组术后各时间点VAS评分均低于同期A组，且低于同期B组（P<0.05）;C、D组各时间点的VAS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B、C、D组术后各时间点的Ramsay评分均高于同期A组（P<0.05）;C组术后各时间点的Ramsay评分均高于同期B组，且D组高于B组、C组（P<0.05）。D组自控镇痛按压次数均少于C组（P<0.05）;C组、D组自控镇痛按压次数均少于A组与B组，且B组少于A组（P<0.05）。B、C组的不良反应率均低于A组与D组（P<0.05）。结论：对全麻骨科术后患者于静脉自控镇痛中于常规以舒芬太尼为主的镇痛方案基础上加用0.15 μg/（kg·h）右美托咪定可获得更为满意的镇痛及镇静效果，并可减少自控镇痛按压次数，且治疗安全可靠。

【关键词】 右美托咪定 全麻骨科手术 术后静脉自控镇痛

Effect of Different Doses of Dexmedetomidine on Postoperative Patient-controlled Intravenous Analgesia after Orthopedic Surgery under General Anesthesia/GAN Lishu， WEI Xinhong， LU Jianjun， LUO Cheng， WANG Qiming. //Medical Innovation of China， 2021， 18（13）： 0-036

[Abstract] Objective： To explore the effect of different doses of Dexmedetomidine on postoperative patient-controlled intravenous analgesia after orthopedic surgery under general anesthesia. Method： The clinical data of 280 patients who underwent orthopedic surgery under elective general anesthesia in our hospital from October 2017 to August 2019 were retrospectively analyzed. According to random number table method， they were divided into group A， B， C and D， with 70 cases in each group. Group A was given Sufentanil based analgesia. On this basis， group B was given Dexmedetomidine 0.1 μg/（kg·h）， group C was given Dexmedetomidine 0.15 μg/（kg·h）， group D was given Dexmedetomidine 0.2 μg/（kg·h）. The analgesic， sedative effects at different time points， safety and 48 h after surgery the number of patient-controlled analgesia compressions were compared among the four groups. Result： VAS scores in groups C and D were lower than those in group A and B at all time points （P<0.05）. There was no significant difference in VAS scores between group C and D at each time point （P>0.05）. Ramsay scores at all time points in groups B， C and D were higher than those in group A （P<0.05）. Ramsay scores at all time points of group C were higher than those of group B， and those of group D were higher than those of group B and C （P<0.05）. The number of patient-controlled analgesia compressions in group D was less than that in group C （P<0.05）. The numbers of patient-controlled analgesia compressions in group C and D were less than those in group A and B， and group B was less than group A （P<0.05）. Adverse reaction rates in groups B and C were lower than those in group A and D （P<0.05）. Conclusion： For patients after orthopedic surgery under general anesthesia， 0.15 μg/（kg·h） Dexmedetomidine in intravenous controlled analgesia on the basis of conventional Sufentanil based analgesia program can obtain more satisfactory analgesic and sedative effects， and can reduce the numbers of patient-controlled analgesia compressions， and the treatment is safe and reliable.

[Key words] Dexmedetomidine Orthopedic surgery under general anesthesia Postoperative patient-controlled intravenous analgesia

First-authors address： The First Affiliated Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine， Nanning 530023， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.13.008

近年来，随着我国经济快速发展及进入老龄化社会，骨折、关节退行性损伤等骨科疾病发生率逐年递增，全麻下骨外科手术则成为临床主要治疗手段，但骨科手术创伤较大、术后疼痛强烈，致使患者对术后镇痛要求较高。临床研究证实，骨科术后进行合理镇痛镇静治疗，有助于降低术后痛感，可促进患者早期肢体功能锻炼，利于术后康复，但不同给药剂量在镇痛、安全等方面具有一定差异性。右美托咪定是一种新型高选择性α2肾上腺能受体激动剂，可用于临床镇静、镇痛、麻醉辅助，减少麻醉药剂量，发挥良好的协同作用。自控镇痛是目前常用的术后镇痛方法，对外科术后镇痛剂及镇静效果被广泛认可[1]。本研究将对近年在本院280例接受全麻骨科手术患者，于术后经分组分别采用不同剂量的右美托咪定经静脉自控镇痛，以评估不同剂量右美托咪定自控镇痛的镇痛镇静效果及安全性，为临床合理给药提供理论依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年10月-2019年8月在本院择期全麻下开展骨科手术治疗患者280例的临床资料。纳入标准：（1）患者均因骨科疾病行择期全麻手术治疗;（2）美国麻醉师协会（ASA）分级：Ⅰ、Ⅱ级;（3）年龄21～78岁;（4）体重48～89 kg;（5）手术时间69～157 min。排除标准：（1）合并有严重心脑血管疾病、心律失常、肝肾等重要脏器功能障碍、免疫功能障碍及凝血功能障碍;（2）精神疾病史、吸毒史、酗酒史、阿片类药物应用史、长期服用镇痛及镇静药物史;（3）;睡眠呼吸暂停病史、支气管哮喘、神经肌肉疾病史、糖尿病史、慢性疼痛史;（4）對本研究用药过敏;（5）语言及智力障碍;（6）妊娠及哺乳期妇女;（7）术中失血量>15 mL/kg;（8）术前24 h内使用镇痛药物;（9）术后继发重度感染等严重并发症;（10）气管插管全身麻醉禁忌证;（11）临床资料不全。采用随机数字表法将患者分为A、B、C、D组，每组70例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 （1）麻醉方法。四组均于术前8 h禁食禁水，均在气管插管全麻下进行骨科手术治疗，麻醉诱导采用丙泊酚乳状注射液（生产厂家：四川国瑞药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20030115，规格：0.2 g︰20 mL）2 mg/kg、枸橼酸舒芬太尼注射液（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，批准文号：国药准字H20054256，规格：250 μg︰5 mL）0.4 μg/kg、咪达唑仑注射液（生产厂家：江苏恩华药业股份有限公司，批准文号：国药准字H10980025，规格：10 mg︰2 mL）0.05 mg/kg、注射用维库溴铵（生产厂家：南京新百药业有限公司，批准文号：国药准字H20067267，规格：

4 mg/支）0.1 mg/kg;维持麻醉：吸入用七氟烷（生产厂家：上海恒瑞医药有限公司，批准文号：国药准字H20070172，规格：120 mL/瓶）吸入浓度1%～3%、丙泊酚2～5 mg/（kg·h）、舒芬太尼

0.2 μg/（kg·h）。（2）术后镇痛方法。A组仅给予基础镇痛给药方案，术毕待拔出气管插管后，给予静脉镇痛泵，首次剂量2 mL，基础镇痛泵药物为舒芬太尼0.05 μg/（kg·h）+盐酸托烷司琼注射液（生产厂家：山东齐都药业有限公司，批准文号：国药准字H20163117，规格：5 mg︰5 mL）]2 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL，2 mL/h，锁定时间15 min。其他三组在基础镇痛给药的同时加用不同剂量的右美托咪定（生产厂家：辰欣药业股份有限公司，批准文号：国药准字H20163388，规格：0.1 mg︰1 mL），其中B组给予0.1 μg/（kg·h）;C组给予0.15 μg/（kg·h）;D组给予0.2 μg/（kg·h）。

1.3 观察指标与判定标准 （1）比较四组术后2 h（T1）、6 h（T2）、12 h（T3）、24 h（T4）、48 h（T5）时间点的疼痛程度及镇静效果。①参考疼痛视觉模拟评分法（VAS）评定疼痛程度，以分值0～10分表示不同程度的疼痛，0分为无痛，10分为不可忍受的疼痛，得分越高，提示疼痛程度越严重。②用Ramsay评分法评估镇静程度，1分为镇静不足，烦躁不安;2分为清醒，可安静合作;3分为嗜睡，对指令反应敏捷;4分为浅睡眠状态，可迅速唤醒;5分为镇静过度，呈入睡状态，对呼叫反应迟钝;6分为镇静过度，呈深睡眠状态，对呼叫无反应。（2）记录并比较四组术后48 h内自控镇痛有效按压次数。（3）记录四组术后不良反应发生情况。包括恶心呕吐、嗜睡、瘙痒、低血压、寒战、心动过缓及呼吸抑制。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 四组一般资料比较 A组男37例，女33例;年龄21～75岁，平均（61.5±2.3）岁。B组70例，其中男39例，女31例;年龄23～78岁，平均（60.3±2.7）岁。C组70例，其中男36例，女34例;年龄25～80岁，平均（63.2±2.2）岁;D组70例，其中男38例，女32例;年龄20～76岁，平均（62.4±2.5）岁。各组一般资料比较，差异均无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

2.2 四组各时间点VAS评分比较 C、D组术后各时间点的VAS评分均低于同期A组与B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;C、D组各时间点的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.3 四组各时间点Ramsay评分比较 B、C、D组术后各时间点的Ramsay评分均高于同期A组，差异均有统计学意义（P<0.05）;C组术后各时间点的Ramsay评分均高于同期B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;D组术后各时间点的Ramsay评分均高于同期B、C组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 四组术后自控镇痛按压情况比较 A、B、C、D组自控镇痛按压次数分别为（6.12±0.15）、（4.69±0.17）、（2.11±0.09）、（1.05±0.08）次。D组

自控镇痛按压次数均少于C组（P<0.05）;C组、D组自控镇痛按压次数均少于A组与B组，且B组少于A组（P<0.05）。

2.5 四组不良反应发生情况比较 B、C组的不良反应率均低于A组与D组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

骨外科手术是一种创伤较大的手术，术后疼痛较为强烈，并对患者身心带来巨大伤害。有研究报道，约有89.7%的骨科全麻手术术后会出现疼痛，创口疼痛会影响恢复性康复训练，延缓术后患肢康复进程，而导致术后患肢发生不同程度功能障碍，且严重疼痛会引起患者焦虑情绪，并由此产生一系列躯体不适症状，影响术后生活质量[2]。以往临床常于骨科术后给予阿片类药物镇痛治疗，但存在镇痛时间短、反复给药、药物不良反应多等弊端。自控镇痛是一种新型药泵给药镇痛处理技术，可稳定输出药物，持续有效发挥镇痛作用，避免传统镇痛方式中血药浓度波动大的缺点，减少大量阿片类药物使用所产生的各种不良反应，现已逐渐取代传统镇痛模式，成为骨科术后镇痛首选方案[3]。

舒芬太尼是一种中长效α受体激动剂，具有高度脂溶性，通过高选择性结合μ阿片受体，可在保证良好的血流动力学稳定性的同时，通过血脑屏障及细胞膜，对μ受体亲和力是芬太尼的10倍，其镇痛起效时间和镇痛强度是芬太尼的5～10倍[4-5]。然而，若单纯大量应用舒芬太尼，则会引起嗜睡、消化道不适、镇静呼吸抑制反应，且随着给药剂量增多，可引起药物蓄积，药物不良反应率也相应呈线性升高[6-7]。有学者指出，临床联合应用不同作用机制的镇痛药物，可规避单一用药诸多弊端[8-9]。因此，如何联合使用不同镇痛药，以保障镇痛效果的同时，减少单一给药所引起的药物毒副作用成为临床研究的重点。

近年来，右美托咪定复合阿片类药物在术后镇痛越来越受到临床的重视，右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动剂，作用于脊髓和中枢蓝斑核α2受体，兴奋神经突触前膜受体，使细胞膜发生超极化，抑制蓝斑神经元去极化速度，降低神经兴奋性，消减疼痛信号传递[10-11];同时，还可减少去甲肾上腺素释放，以发挥良好的镇痛、镇静作用[12-13];此外，本品还可降低交感神经活性，以减少心动过缓、低血压等不良反应事件发生[14-15]。在术后镇痛治疗中，加用右美托咪定，不仅可增强舒芬太尼镇痛效果，还可有效减少舒芬太尼给药剂量，以此减轻舒芬太尼相关药物不良反应[16]。有研究报道，右美托咪定的镇痛作用具有封顶效应，在与阿片类药物协同作用之时，不同剂量的右美托咪定可产生不同的镇痛效果，但不会随剂量增强而增强[17-18]。另有研究报道，在大剂量右美托咪定给药时，其镇痛作用与中剂量右美托咪定相当，且阿片类药物用量减少幅度不再明显[19-20]。因此如何选择合理用药剂量则成为临床医师重点研究课题之一。

本研究中，C、D组术后各时间点的VAS评分均低于同期A组与B组（P<0.05）;C、D组各时间点的VAS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结果提示，相较于基础镇痛给药方案和与0.1 μg/（kg·h）右美托咪定联合镇痛，0.15 μg/（kg·h）、0.20 μg/（kg·h）右美托咪定联合舒芬太尼自控镇痛的镇痛效果确切，且不会随药物剂量增高，而进一步降低疼痛程度，出现给药镇痛封顶效应。C组术后各时间点的Ramsay评分均高于同期B组，差异均有统计学意义（P<0.05）;D组术后各时间点的Ramsay评分均高于同期B、C组（P<0.05）。结果提示，大剂量的右美托咪定可出现镇静深度过深的风险。在自控镇痛按压次数比较中，D组自控镇痛按压次数均少于C组（P<0.05）;C组、D组自控镇痛按压次数均少于A组与B组，且B组少于A组（P<0.05）。提示0.15 μg/（kg·h）、0.20 μg/（kg·h）右美托咪定给药可减少按压给药次数，可减少舒芬太尼给药剂量。在用药安全比较中，B、C组的不良反应率均低于A组，且低于D组。分析可能是由于A组自控镇痛按压次数较多，应用舒芬太尼药物剂量较多所致，D组因右美托咪定给药剂量较大，致使心动过缓等不良反应增多。鉴于本研究结果，笔者建议对全麻骨科手术术后静脉自控镇痛中，给予0.15 μg/（kg·h）右美托咪定联合基础镇痛给药方案，以保障有效镇痛，避免镇静过低或过高，并有助于减少舒芬太尼药按压用药剂量，且可保障用药安全性。

综上所述，在全麻骨科术后自控镇痛治疗中，应用不同剂量的右美托咪定辅助镇痛，可获得不同程度的镇痛镇静效果及用药安全质量，本研究建议采用0.15 μg/（kg·h）右美托咪定辅助镇痛，以获得更为理想的预期效果。

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（收稿日期：2020-08-21） （本文编辑：田婧）