基于营养风险筛选联合肠双向模式的营养支持策略对胰十二指肠切除术后的预后转归作用观察

李芳 李维娜 李静 宋丹丹 许静怡 高建蕾

胰十二指肠切除术为壶腹周围癌和胰头癌的常用治疗手段，此类患者术后多由于胃肠功能在恢复过程中耐受度较差导致营养不良。营养不良为导致术后病死率与并发症的主要因素，为维持肠道粘度的完整性与结构性、避免发生肠道菌群移位，增加胆汁淤积的发生率影响预后效果[1]，本次调查主要针对基于营养风险筛选联合肠双向模式的营养支持策略对胰十二指肠切除术后的预后转归作用进行研究分析。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年8月—2020年10月收治的60例拟行胰十二指肠切除术患者为研究对象，纳入条件：经各项检查诊断符合胰十二指肠手术治疗；小肠具备吸收营养物质功能；无法经口摄食或摄食量无法满足机体功能恢复需要；患者家属了解本次调查目的，并自愿签署知情同意书。排除条件：伴有心、肝、肾脏器功能障碍者及精神功能障碍者。按照组间基本特征具有可比性的原则分为观察组和对照组，各30例。对照组中男16例，女14例；年龄45~80岁，平均58.64±5.67岁；疾病类型：胰腺恶性肿瘤7例，胆管癌8例，壶腹部恶性肿瘤13例，十二指肠肿瘤2例。观察组中男17例，女13例；年龄46~80岁，平均59.01±5.35岁；疾病类型：胰腺恶性肿瘤5例，壶腹部恶性肿瘤13例，十二指肠肿瘤1例 ，胆管癌11例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 主要基于肠外静脉营养支持和营养支持相关健康宣教，护理人员告知患者营养支持的重要性，通过视频、纸质手册等形式告知患者各种营养制剂的营养成分，以及各成分对机体恢复的作用，而外周静脉补充液主要包括50%葡萄糖注射液200 ml、30%脂肪乳、5%氨基酸1000 ml、10%葡萄糖1000 ml、10%氯化钾30g、脂溶性维生素10 ml、0.9%氯化钠注射液35 ml、胰岛素40 U、葡萄糖酸钙20 ml，静脉输注1周[2]。

1.2.2 观察组

在营养风险筛查基础上针对性指导肠内肠外双向营养支持，具体内容如下：

1.2.2.1 营养风险筛查 采用NRS2002营养风险筛查表，分别在入院前、术前1 d、术后1 d、3 d、7 d采用体重指数、近期体重变化、膳食摄入变化、疾病严重程度、年龄几项营养受损评分评定患者是否存在营养风险，总分≥3分即说明患者存在营养风险筛查[3]。

1.2.2.2 肠双向营养支持

（1）术前肠道准备与营养支持：术前存在营养风险患者，慎用灌肠或泻药。术前2~3 d给予患者乳清蛋白质粉，每天2次，每次1勺，温水250 ml冲服，或者分离乳清蛋白质粉，每天2次，每次1袋，温水冲服；术前1 d给予患者单纯麦芽糊精果糖液晚20：00点4瓶（800 ml）及术日晨6：00点2瓶（400 ml）口服[4]。

（2）术后营养支持： 术后1 d、3 d、7 d进行营养风险 2次，每次1袋，温水冲服[6]。出院前再次评估患者营养风险，根据风险情况制订相应营养支持方案，针对性地开展营养支持延续护理[7]。

1.2.2.3并发症观察与护理 肠内营养支持常见胃潴留、堵管、腹泻、误吸、便秘等并发症，每4 h监测胃内残留量，当残留量＞150 ml时需暂停肠内营养支持，每4 h用30 ml温开水脉冲式冲管1次，且应注意营养制剂温度、速度、容量，对于发生严重腹泻患者根据医嘱给予益生菌或止泻药物。

1.3 观察指标

观察两组患者营养生化指标、排气时间、住院时间、营养费用及住院总费用。营养指标评价标准：血清白蛋白35~51 g/L;前白蛋白280~360 mg/L;血红蛋白：成年男性：120~160 g/L，成年女性：110~150 g/L。

1.4 统计学处理

采用SPSS20.0统计学软件进行数据处理， 计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较进行t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者营养学生化指标结果比较

干预后，观察组血清白蛋白、前白蛋白和血红蛋白值均高于对照组，组间比较差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者术后排气时间、住院时间、营养费用及住院费比较

干预后，观察组患者排气时间、住院时间短于对照组，营养费用及住院总费用低于对照组，组间比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表1 两组患者营养学生化指标结果比较

表2 两组患者术后排气时间、住院时间、营养费用及住院费比较

3 讨论

胰十二指肠患者围手术期间常伴有营养不良和免疫功能低下，若干预不及时可加重患者感染和肿瘤复发的风险[8]，因此，胰十二指肠切除术患者围术期评估营养风险，并根据风险程度补充影响能量与营养，可快速恢复肝脏功能，采用肠外营养支持模式，可增加氮的摄入量，纠正营养不良，维持肝脏功能，提升免疫功能，降低机体应激反应，减少并发症发生率[9]；而肠内营养可通过营养物质肠内吸收，减少肿瘤细胞对营养物质的摄入，遏制营养不良和免疫功能下降等恶性循环，还可避免肠道菌群移位，促进机体组织修复功能，维持机体免疫抵抗状况[10]。因此，在胰十二指肠疾病围治疗阶段，营养支持是胃肠临床手术治疗以外重要辅助治疗举措，可减少并发症，保证手术成功率。本次调查主要针对肠内与肠外双向肠内营养支持干预的临床疗效进行探究[11]。

临床多采用肠外营养支持，但该种干预模式存在患者营养物质吸收不全面，导致肠黏膜萎缩或废用等[12]，未起到保护屏障功能，还可导致肠内菌群失调，严重者还可引起肝功能损伤、静脉炎、血流性感染、进食综合征、高血糖及血浆电解质紊乱等，美国肠内肠外营养学会及欧洲肠内肠外营养学学会均认为，肠外营养适用于术后7~10 d无法耐受肠内营养或单纯肠内营养无法达到营养摄入标准的一种营养支持替代疗法[13]。随着临床对营养支持不断的深入研究，肠内营养支持可避免肠外营养的弊端，还可满足患者生理适应能力的需求，且具有营养均衡、操作简单与成本低的优点[14]。

文献报道[15-16]，围术期患者给予合理的营养支持，可纠正患者营养不良状态、降低机体高负氮状态和提高手术耐受性，快速恢复机体组织、器官和代谢功能，促进患者预后转归。营养风险筛查NRS2002为目前临床首个经过循证医学有理论支持和证明的营养不良筛查性工具，该筛查表可充分反应影响病情或术期患者预后营养状态，再根据筛查的不同营养风险级别实施相应护理措施，可直观清晰了解患者病情进展与营养状态，同时通过循环筛查可早期发现营养风险，及时调整营养制剂的使用，以保证患者营养支持的最大利用率，快速纠正营养不良[17]。

本次调查研究发现，观察组患者营养状况、治疗时效均优于对照组（P<0.05）。由此说明，基于风险筛查的肠双向营养支持可纠正营养不良，避免由于血浆蛋白水平持续降低，引起机体对辅助治疗药物的转化、代谢、排泄及体内分布，进而影响抗肿瘤药物的治疗效果，保证手术治疗安全基础上增强患者机体对治疗的耐受性，促进细胞、组织及器官的恢复，减少单项营养支持的疗效慢而有限所致的长期住院，缩短住院时间，减少住院费用，缓解患者经济与精神压力。