标准化代谢性疾病管理中心平台对糖尿病患者出院后自我管理效能影响

季淑 胡涓 杨敬随

随着我国居民生活方式的转变，糖尿病、肥胖等慢性非传染疾病逐渐成为社会公共卫生问题。黄婧婧等[1]报道显示，在美国发达地区或城市，近35%的成年人以及50%以上的老年人患有糖尿病等代谢性疾病。临床上，各医疗单位对代谢性疾病患者的治疗均以药物治疗为主，易忽略患者生活方式的干预以及由此造成的长期影响[2]。受人力资源的限制，患者出院后的护理干预往往通过电话随访的方式，缺乏个性化、针对性的健康指导，教育内容、时间相对受限，随访效果不佳。因此，我院建立了MMC平台，集诊疗监测、健康教育、数据分析、出院随访等板块融为一体的管理平台，实现各版块教育指导的一体化、科学化、简便化发展[3]。本研究探究MMC平台对糖尿病患者出院后自我管理效能影响。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年6月—2019年6月医院治疗的内分泌科112例糖尿病患者为研究对象，本研究均经伦理委员会批准。纳入条件：均符合糖尿病诊断标准；均自愿参与标准化代谢管理，并签署知情同意告知书。排除条件：伴有病毒性肝炎、艾滋病等病毒活跃期者；有吸毒史者；伴有感染等病症需要继续治疗者；合并恶性肿瘤者。按组间基本特征匹配原则分为观察组62例和对照组50例。观察组男28例，女34例；平均年龄56.53±3.16岁；平均病程5.29±0.37年；文化程度：初中及以下22例，高中21例，专科及以上19例；对照组男22例，女28例；平均年龄52.05±3.35岁；平均病程5.18±0.44年；文化程度：初中及以下16例，高中14例，专科及以上20例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 管理方法

对照组患者住院期间综合管理，出院后予以糖尿病门诊教育、电话随访。观察组患者在对照组基础上予以MMC管理平台健康教育，具体措施如下：

1.2.1 院内教育管理 MMC管理平台中设有宣教中心、接待台、随访门诊等医疗区域，使护士在接诊过程中，可获得患者唯一识别条形码，并基于条形码建立患者的专有档案。患者病史采集、生命体征、各项临床指标数据等，均可在MMC平台内完成，为患者提供了更为便捷的一站式诊疗服务，并通过多个移动互联网平台的建立，实现各角色、各场景、数据之间的互通互联。成立MMC管理小组，由内分泌科医师1名、护士2名，护士长1名，负责对实施质量进行评估，护士为患者建立专属MMC档案，并指导患者进行MMC管理软件的下载，确立健康教育的文本内容，小组医生负责对患者的代谢指标、血糖等临床指标进行监测，院内教育管理流程，见图1。

图1 院内教育管理流程

1.2.2 院外教育管理 MMC平台为医护人员开展糖尿病患者院外管理提供便利条件和资源，该管理软件包含医家App、随访管理系统、定期播放患教录像、患教手册，并提供小班授课等形式普及糖尿病健康知识，患者通过添加MMC管家公众号，下载MMC管家软件实现一站式管理服务，实现门诊预约、报告查看、血糖提醒记录、病情记录、就诊时间提示等，促进患者院外自我管理与专业人员管理的深度融合。

1.2.3 MMC用户端管理 患者在院外进行自我管理时，应在专业小组人员所制订的随访管理方案下进行，患者血压、血糖、运动等家庭数据情况，通过MMC管家软件、公众号进行上传，并通过MMC管家软件实现在线预约、健康教育，患教学习等。为进一步确保院外监测和家庭随访的有效性，该软件提供了患者院内临床数据、病理检查报告等在线查看功能，有助于患者更为直观地了解自身临床指标的动态变化，以便于小组人员对患者院内、院外数据进行监测，院外生活干预方案的调整。该软件中设计了“瑞宁预心-新代谢健康指数”等预测工具评估患者心血管疾病，定期监测患者机体内代谢情况。

1.2.4 MMC医护端管理 MMC管理小组人员需安装并注册MMC医家软件，并通过该软件对患者信息实施分类管理，并设计在线交流功能，以便于随时对患者进行健康教育、生活方式等领域干预指导，MMC随访管理系统在维修或者不方便运用时，小组人员可在医家软件上，实施设置随访提醒、随访方案的查看和制订等操作。临床诊疗中，可通过医家软件告知患者的随访管理方案，并指导患者监测家庭指标的时间和方法，并结合医疗、家庭数据为患者提出合理化建议。

1.2.5 健康教育内容设计 小组人员在“MMC、2型糖尿病随访建议”等关键词检索文献的基础上进行深入分析，并请教临床专家，明确血糖监测、胰岛素使用、注射剂量、运动锻炼、饮食等健康教育方案，并予以视频、文字等形式进行解说，并将其上传至MMC管理平台。

1.2.6 平台的使用 由MMC小组成员指导患者进行MMC软件登录、使用、数据（出院后，临床指标）的上传，小组人员可通过MMC软件了解患者的血糖控制情况，并分析原因，及时予以针对性指导以及治疗方案的调整，并向患者推送用药等注意事项。运动干预：平台上可推送运动训练视频，指导患者进行中等强度的有氧运动，并监测患者治疗前后的血糖变化；饮食干预：基于患者运动量、体重、身高计算营养需求量，制定营养食谱，定期在平台上推送营养知识，提升患者科学饮食的依从性；通过视频、图片、实物规范指导患者进行趾甲护理、足部运动等举措。

1.2.7 效果控制 每2周检查患者健康教育落实情况，并关注平台管理后，患者规律锻炼、合理饮食、血糖监测、遵医服药、糖尿病疾病认知、足部护理等，小组人员每周给患者召开研讨会议，分析健康教育知识的严谨性和科学性，并对争议性或存在的问题，制定后期的教育计划和措施。

1.3 观察指标

比较两组患者干预前、干预90 d后血糖指标差异，血糖控制达标标准糖化血红蛋白（<7.0%）、空腹血糖（4.4~7.0 mmol/L）、餐后2 h血糖（10 mmol/L以下）；自我管理行为：采用Morisky量表（该量表的α系数为0.87），对患者规律锻炼、合理饮食、血糖监测、遵医服药、糖尿病疾病认知、足部护理6个维度、26个条目进行测评，均采用Liker 5级评分法，总分为26~130分，分数与自我管理行为成正比。

1.4 统计学处理

采用SPSS23.0统计学软件，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验。检验水准α=0.05，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者血糖指标比较

干预前两组患者糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖控制效果比较差异无统计学意义(P>0.05)；干预后观察组患者糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖控制效果均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者血糖指标比较

2.2 两组患者自我管理效能比较

观察组患者规律锻炼、合理饮食、血糖监测、遵医服药、糖尿病疾病认知、足部护理自我管理效能明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者自我管理效能比较

3 讨论

近年来，糖尿病的发病率正逐年上升，随着患病人数的增加，该疾病与心脑血管疾病之间的关系研究也逐渐增多[4]。目前，糖尿病已被认为是心脑血管患病的主要风险因素，为患者的生活家庭带来较重的负担[5]。住院期间患者血糖已得到有效控制，但出院后患者的服药依从性、血糖监测、饮食控制、自我管理效果较低，自我管理意识较弱，严重影响患者的长远治疗效果[6]。有研究表明，为糖尿病患者提供有效的健康教育，有助于患者血糖水平的控制，降低并发症[7]。本研究结果显示：观察组患者糖化血红蛋白、空腹血糖、餐后2 h血糖控制效果均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），可见，患者在MMC平台中可自主获取糖尿病健康知识，通过预约等板块与医生建立联系，医生也可通过平台为患者提供远程健康教育指导，并根据患者的血糖变化、代谢指标等改善情况，及时调整方案，有效控制患者的血糖水平，研究小组可定期为患者推送血糖监测、运动等的重要性，为患者的院外治疗提供有效的科学保障[8]。

有研究表明，高达90%的糖尿病患者自我管理能力水平较低[9]。本研究结果显示：观察组患者规律锻炼、合理饮食、血糖监测、遵医服药、糖尿病疾病认知、足部护理自我管理效能优于对照组，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。充分证明了MMC管家软件是患者实现自我管理的重要工具，患者可随时登录、注册该软件，获取随访结果，了解患者目前治疗方案以及糖化血红蛋白、血糖等指标的动态变化，建立动态化的干预方案，改善患者自我管理效能。原因分析：①该平台实现了患者生活行为、自我管理院内外数据的同步展示，基于患者的随访报告和大数据的支持，定期推送生化指标、食品库、药品库等领域科普文章，加深患者对疾病、用药知识的了解[10]。②亲情提醒功能，老年患者的病情变化，可通过子女微信关注MMC管家公众号，了解老年患者血压、血糖等指标控制情况，提升患者合理饮食、血糖监测、规律锻炼的依从性[11]。③医家软件的建设。医护人员可通过远程指导、管理等形式，实时了解患者院内外数据的查看，有助于患者临床指标的动态展现，提升患者足部护理的重要性，改善患者的遵医行为，并为医护人员提供更为便捷的管理工具和全方位的数据支持，增强患者对健康及教育等相关知识的掌握[12]。

综上所述，MMC平台健康教育可显著提升糖尿病患者出院后的自我管理效能，改善患者血糖控制水平。