脑梗死后吞咽障碍患者康复护理的文献分析

周绍娟

作者单位：455000 濮阳市安阳地区医院 体检中心

吞咽障碍是指因下颌、双唇、舌、食管及咽喉等相关器官或功能受损，导致食物或水不能安全、顺利进入胃内，是脑梗死常见后遗症，其发生率约为37.0%~78.0%[1]。吞咽障碍是脑梗死患者误吸的独立危险因素，易诱发吸入性肺炎、窒息及营养不良等[2]，其中，误吸发生率高达43%~54%，且37%的误吸患者可发展为肺炎，约4%误吸患者因患肺炎而死亡[3]。临床治疗脑梗死后吞咽障碍强调早识别、早筛查、早干预，但尚缺乏统一的吞咽障碍筛查工具，且护理人员的康复护理能力参差不齐，加之缺乏吞咽障碍筛查评估、康复护理的操作规范，其康复进程缓慢。为此，本研究总结脑梗死后吞咽障碍患者康复护理的最佳文献，为临床护理工作开展提供参考依据，以促进护理质量改进。

1 文献检索

1.1 明确问题

研究人员基于PIPOST分析法明确循证问题：P-文献针对群体，脑梗后吞咽障碍康复患者；I-护理措施，吞咽障碍识别、筛查、治疗、护理、营养支持等；P-执行个体，医护人员、患者或家属；O-文献应用结果，吞咽障碍分级、风险事件发生率、护理质量等；S-文献应用场所，神经外科或康复科；T-护理文献类型，共4类，分别为临床决策、文献总结、系统评价、临床指南。

1.2 检索文献资料

研究人员根据循证问题确定检索关键词，中文关键词有“脑梗死/缺血性脑卒中/神经内科；吞咽障碍/吞咽功能；康复护理/治疗/识别/筛查”，英文关键词有“Cerebral Infarction/Ischemic Stroke/Neurology； Dysphagia/Swallowing Function；Rehabilitation Nursing/Treatment/Recognition/Screening”。文献检索所涉数据库或指南网有澳大利亚JBI循证卫生保健中心、美国指南网、加拿大临床实践指南数据库、中国指南网、中国生物医学文献数据库、Pubmed、中国知网、万方数据库等。文献检索时间限制为2010年1月—2020年1月。

1.3 文献筛选标准

小组人员参照相关标准对所得文献进行筛选，具体如下：文献以脑梗死后吞咽障碍患者为研究对象；文献内容包括吞咽障碍识别、筛查、治疗、康复护理等：文献所含护理评价指标有吞咽障碍分级、风险事件发生率（误吸、呛咳等）、护理质量等；文献结构完整，内容详细且能正常下载；文献语言为中文或英文。

1.4 文献质量评价标准

1.4.1 临床指南类文献 根据2012版“临床指南研究与评价系统”对临床指南类文献质量进行评价，共有范围目的、牵涉人员、开发严谨性、清晰性、适应性、独立性6大领域，包含23个条目、2个附加全面评价条目，所涉条目评价均采取7级评分法，分别为“非常不同意、不同意、同意、很同意、非常同意”，对应分值1~7分，领域分值即为领域内条目得分总和，经标准化即可得到领域可能最高分的百分比，如<30%，则不推荐，30%~60%（不包括60%）则推荐，≥60%则非常推荐。

1.4.2 系统评价类文献 采用系统评价评估工具（AMSTAR）评价类文献质量进行评价，共有11个条目，每条目对应3个评价项，即“是、否、不清楚”，如“是”则1分，“否”则评分，如清楚，则0.5分。总分0~11分，根据分值大小对文献质量进行分级，<4分，则文献质量较差，5~8分，则文献质量一般，9~11分，则文献质量良好。

1.4.3 临床决策及文献总结类文献 临床决策类文献、文献总结类文献质量评价过程中，护理人员追溯相应文献对应文献类型，据此确定评价方法。

1.4.4 文献质量评价方法 本研究中文献质量评价以“组内评价”为主，按2人1组原则将研究人员分为3组，如组内评价意见相同，则作为文献最终评价结果；如组内评价意见不一，则递交院内循证护理专家论证会，由专家论证会决议；如总结所得文献存在冲突或矛盾，则优先考虑权威文献文献结论、最新发表文献文献结论、循证文献。

1.5 文献资料提取

研究人员对检索、筛查所得文献内容进行阅读，并借助总结工具提取相应资料，如文献主题、文献作者、发布年份、文献类型、研究对象、研究地点、研究方法、研究内容及结果；研究人员通过全文阅读筛选文献包含的护理文献。经评价得到吞咽障碍康复护理最佳文献，并对推荐理由进行解释说明。

2 文献检索结果

研究通过检索得到相关文献共13篇，整理、筛选得到相关文献共10条，其中临床决策2篇，临床指南3篇，文献总结3篇，系统评价5篇，所得文献一般资料见表1。

表1 文献检索结果

3 质量评价结果

3.1 系统评价类文献质量

研究通过文献检索、筛选得到系统评价类文献共10篇，文献来源包括万方数据库、JBI、CBM、Pubmed、中国知网、万方数据库，其中包含了3篇文献总结转化系统评价、2篇临床决策转化系统评价，系统评价类文献质量评价结果见表2。

表2 系统评价类文献质量评价

3.2 临床指南类文献质量

研究通过文献检索、筛选得到临床指南类文献共3篇，文献来源包括中国知网、万方数据库、美国指南网，临床指南类文献领域标准化百分比与推荐级别见表3。

表3 临床指南类文献质量评价

4 文献描述

研究人员参照JBI循证卫生保健中心文献分级及文献推荐级别系统评价总结所得护理文献，包括Level1~5级，Level1级为最高级别，Level 5级为最低级别。

4.1 吞咽障碍识别筛查

为规范吞咽障碍康复护理管理，改善患者预后，实现对相关并发症的预防，临床需加强对早期吞咽障碍的识别。Gugging吞咽功能评估量表（GUSS）通过直接吞咽测试、间接性吞咽测试对患者吞咽功能进行评价，文献报道显示[4-5]，GUSS敏感性为100%，特异性为50%~60%，信效度表现良好，且操作简单；文献报道显示，GUSS与标准吞咽功能评估（SSA）均属于吞咽困难敏感的筛查评估工具，在老年脑卒中患者吞咽功能评估中有着出色表现（Level 1）。进食评估问卷调查工具-10在多国被翻译，且在临床得到推广应用，但有关其诊断分界值仍存在争议，杨文爽等研究显示[6-7]，进食评估问卷调查工具-10诊断分界值为2分、3分时，则合并敏感度为0.84、0.77，合并特异度为0.64、0.74，漏诊率比较显示，分界值2分低于3分，误诊率比较显示，分界值2分高于3分，临床可结合实际情况选择合适的诊断分界值（Level 2）。

4.2 吞咽障碍风险评估

脑梗死后吞咽障碍属于神经源性吞咽障碍，常见影响因素有年龄、呛咳史、咀嚼功能、慢性病种类（Level 4）；年龄是吞咽障碍的主要影响因素，不同年龄的脑梗死患者吞咽障碍程度不同，且临床治疗效果比较差异有统计学意义，年龄增长会引起生理变化、机体功能衰退，如牙齿受损、神经感觉器迟钝、唾液分泌不足等，均会造成吞咽障碍发生率增大（Level 1）[8]；呛咳史属于吞咽障碍的影响因素，既往有呛咳史患者吞咽障碍发生率为无呛咳史患者的5.115倍，呛咳史是吞咽障碍的重要临床表现，因吞咽肌力减弱，喉头上抬迟钝，吞咽流速较快液体情况下，因呼吸道关闭不及时而造成呛咳（Level 5）[9]；咀嚼功能较差患者发生吞咽障碍是吞咽功能良好患者的2.174倍，咀嚼通过对食物进行磨碎、混合，以形成食团，而咀嚼功能是牙齿、咀嚼肌、唾液等器官或结构共同作用结果，咀嚼功能较差情况下，所形成食团不利于吞咽，易造成吞咽困难（Level 2）[10]。

4.3 吞咽障碍临床治疗

温泽迎等针刺吞咽障碍患者阿呛组穴，包括阿呛穴、吞咽穴、治呛穴、提咽穴，针刺0.3寸后采用慢速提插捻转手法，留针0.5h，可调节神经反射，改善神经支配肌肉的功能，以促进食团顺利进入，防止食物滞留或误咽，进而缓解吞咽障碍（Level 1）[11]。借助IS200型智能电刺激仪实施经颅刺激治疗，阳极、阴极分置病灶对侧C3/C4点、对侧肩部，采用不同强度电流实施电刺激，能使大脑皮质细胞极化或去极化，作用于吞咽皮质，以促进吞咽功能恢复（Level 1）[12]。常规治疗基础上指导患者开展吞咽康复训练，包括唇部训练、下颌和面颊部运动、摄食训练，可加强舌、咀嚼肌运动功能，增强吞咽肌协调性、吞咽反射灵敏性，或促进吞咽功能重建（Level 2）[13]。

4.4 吞咽障碍营养管理

脑梗死后吞咽障碍患者多伴有免疫力下降、营养不良等症状，导致并发多重感染风险增大，影响到患者预后。针对不能安全吞咽的脑梗死患者，应于7日内给予营养支持，对应方法有长期留置鼻饲管、间歇性置管，长期留置鼻饲管会影响到消化道环境，导致食管下端括约肌关闭不全，造成吞咽相关组织废用，随时间延长患者吞咽功能显著减退，且易于并发感染或反流（Level 3）[14-15]；而间歇性置管能维持消化道正常生理功能，缓解返流、呃逆症状，有助于吞咽功能恢复（Level 1）[16]。

5 文献汇总结果

本研究根据各护理文献在干预有效性、临床可行性、临床适应性及临床价值4方面表现，明确其推荐级别，如强烈推荐，则A级，如弱推荐，则B级。脑梗死后吞咽障碍康复护理最佳文献汇总结果具体如下：①吞咽功能筛查识别：Gugging吞咽功能评估量表（GUSS）与标准吞咽功能评估（SSA）能实现对吞咽困难敏感的筛查评估（A级推荐）；进食评估问卷调查工具-10能实现对脑梗死患者吞咽障碍的有效识别、筛查（B级推荐）；患者入院24h内、经口进食或口服给药前，应尽早给予吞咽功能筛查，且由接受过规范培训的高年资护士主导（A级推荐）。②吞咽障碍风险因素：年龄是脑梗死后吞咽障碍发生的主要风险因素（A级推荐）；呛咳史、咀嚼功能是脑梗后吞咽障碍发生的风险因素之一（B级推荐）。③吞咽障碍治疗方法：以针刺为代表的中医适宜技术能促进脑梗后吞咽障碍患者功能恢复，提高生活质量（A级推荐）；经颅电刺激治疗能促进脑梗死后吞咽障碍患者康复进程（A级推荐）；吞咽康复训练能促进吞咽肌力、吞咽反射恢复或形成，缓解吞咽障碍（B级推荐）。④吞咽障碍营养管理：间歇性置管法为脑梗死后吞咽障碍患者提供营养支持，能改善营养状态，预防相关并发症发生（A级推荐）；如需长期肠内营养支持，则以经皮胃镜下胃造瘘管喂养为宜（A级推荐）。

总之，本研究总结了脑梗死后吞咽障碍患者康复护理的最佳文献，强调临床应加强吞咽障碍早期识别、筛查，明确吞咽障碍发生的风险因素，选择合适的临床治疗方法，并加强吞咽障碍期营养管理、口腔护理，以促进脑梗后吞咽障碍患者功能恢复。本研究所得文献来源于国内数据库或指南网的占比高达80%，国外相关数据库或指南网文献占比较小，难以保证所得文献更新的及时性、有效性，仍有待改进。