股骨头坏死髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素分析

吴涛 郝志鹏 耿楠 李小林 田晓晨 张双伟

股骨头坏死(ONFH)是一种发病率、致残率均较高的骨科疾病，多见于20～40岁的青年人群[1]。ONFH如果治疗不及时或方法不当，疾病会进行性加重，直至影响患者髋关节功能，降低生活自理能力[2]。早期手术治疗的目的是减压软骨下骨，将坏死的骨组织去除，激活骨修复、重建过程，恢复关节面的力学平衡[3]。髓芯减压植骨术是目前临床治疗ONFH的主要手段，通过降低骨内压，达到保留股骨头血供的作用和目的[4]。但有调查显示：部分ONFH患者在髓芯减压植骨术后，受到多种因素的影响，疾病会进展，降低患者生活质量，加重社会及家庭负担[5]。基于此，为进一步分析ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素，选定本院2018年1月至2020年1月收治的100例ONFH髓芯减压植骨术患者，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选定本院收治的100例ONFH髓芯减压植骨术患者，已得到伦理委员会审批，男55例，女45例；年龄26～74岁，平均年龄(50.72±6.46)岁；ARCO分期：Ⅰ期25例、Ⅱ期38例、Ⅲ期37例；疾病类型：特发性ONFH 26例、创伤性ONFH 22例、酒精性ONFH 28例、激素性ONFH 24例；体重45～82 kg，平均(63.59±8.44)kg；髋关节Harris评分52～76分，平均(64.62±8.44)分。

1.2 ARCO分期标准 骨活检结果与缺血性坏死一致，但其他检查结果均正常为0期。MRI阳性或骨扫描阳性，或两者均为阳性，依赖股骨头累及的位置，病变分为外侧、中央、内侧为Ⅰ期。X线存在异常，例如骨质稀疏、囊肿形成、骨硬化、股骨头斑点状表现，在CT、X线上股骨头塌陷，MRI或骨扫描为阳性，髋臼未发生改变，依赖股骨头受累的位置，病变分为外侧、中央、内侧为Ⅱ期。新月征，依赖股骨头受累位置，病变细分为外侧、中央、内侧为Ⅲ期。放射线显示股骨头关节间隙变窄，关节面变窄，髋臼硬化，出现囊性变，边缘出现骨赘为Ⅳ期[6]。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准：①均符合《成人股骨头坏死临床诊疗指南(2016)》[7]中关于“ONFH”诊断标准；②均满足麻醉、手术指征；③年龄≥18周岁；④意识清醒、对答切题；⑤ARCO分期在Ⅰ～Ⅲ期；⑥均知情，已签署同意书。

1.3.2 排除标准：①合并严重循环、呼吸系统疾病者；②处于哺乳及妊娠期女性；③中途从此项研究退出者；④合并严重骨质疏松症、严重营养不良、重度贫血者；⑤合并恶性肿瘤者；⑥处于哺乳及妊娠期女性；⑦合并肺结核等疾病者；⑧合并下肢深静脉血栓(DVT)等疾病者；⑨重大脏器功能障碍、衰竭者；⑩合并帕金森、人格分裂症者。

1.4 方法 (1)资料收集：以问卷调查的方式对患者、患者家属展开调查，内容包括性别、年龄、疾病类型、坏死体积、ARCO分期、坏死部位、合并糖尿病、高血压、高脂血症、感染性疾病等。(2)分组方法：根据疾病是否进展分组，将疾病进展的患者作为试验组，将疾病未进展的患者作为参照组。对所有患者进行为期8个月的随访，同时进行MRI以及CT检查，疾病进展为FicatIV期，或者由于疼痛等因素需要实施髋关节置换术的患者，即可判定为进展期，其余患者则为非进展期[8]。

2 结果

2.1 基本情况 100例患者，疾病进展50例(试验组)，疾病未进展50例(参照组)。

2.2 单因素分析ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素 2组性别比、疾病类型、ARCO分期、糖尿病、高血压、高脂血症、感染性疾病比较，差异无统计学意义(P>0.05)；2组年龄、坏死体积、坏死部位比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 单因素分析ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素 n=50,例(%)

2.3 ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素赋值 将是否为疾病进展作为因变量，可能引发导致ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的因素(年龄、坏死体积、坏死部位)作为自变量，从X1～X3进行赋值。见表2。

表2 ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素赋值

2.4 多因素分析ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素 多因素分析：年龄、坏死体积、坏死部位是导致ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 多因素分析ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素

3 讨论

ONFH是由多种因素导致的股骨头血运循环障碍，进而引起股骨头部分坏死、囊肿、硬化的一系列病理变化[9]。近年来，随着我国人们生活方式改变、交通业、建筑业的迅速发展，ONFH的发生率明显增高。据不完全统计：每年患ONFH的患者多达10 000～30 000 例，以25～55岁的年轻人群为主，男性的发病率是女性的3～4倍[10]。有学者认为：将近75%～90%的ONFH发生与髋关节脱位、股骨颈骨折、吸烟、酗酒、长期使用激素等有极为密切的联系[11]。ONFH如果治疗不及时或方法不当，将近80%的ONFH患者在1～3年内会出现股骨头坍塌，增加髋关节骨性关节炎发生率，影响患者行走，部分患者甚至需要实施髋关节置换术治疗，增加患者治疗成本、经济压力，给社会及家庭均带来了沉重负担[12]。

髓芯减压植骨术是目前临床治疗ONFH的有效方式，但目前关于髓芯减压植骨术的临床疗效报道不一，总体成功率60%～80%[13]。临床有研究显示：髓芯减压植骨术的临床疗效容易受到多种因素的影响而降低，例如远期关节炎、股骨头形态、囊变面积、ONFH坏死分型、植骨材料、坏死程度等[14]。但关于ONFH患者髓芯减压植骨术疾病进展的危险因素报道不一。本研究显示：年龄、坏死体积、坏死部位是导致ONFH髓芯减压植骨术后疾病进展的危险因素(P<0.05)。表明ONFH患者髓芯减压植骨术后疾病进展受以上三种因素的影响，以上研究结果的出现可能与样本容量大的大小有关。针对此次研究结果分析如下：(1)年龄：老年人由于年龄较大，合并不同程度的骨质疏松及基础病，对麻醉、手术的耐受能力较差，股骨头坏死部位血运受损也较为严重，术后恢复速度较慢。一般情况下，股骨头坏死程度越重、范围越大，髓芯减压植骨术成功率较低，疾病进展的风险更高[15]。年龄增加其周围血管条件差不利于术后建立微循环，自身成骨性降低，ONFH术后进展的风险较高。(2)坏死体积：ONFH患者坏死体积越大，意味着受损程度越重，手术操作难度越大、越复杂，对患者的损伤也越大，即便是接受了髓芯减压植骨术治疗，术后临床总有效率降低、疾病进展的可能性更大。另外，ONFH患者坏死体积较大者，局部血液供应受到的影响越重，手术治疗成功率较低，术后受损血管修复的可能性就越低，疾病进展的概率就越高，整体治疗效果不尽人意，二次手术的概率较高。(3)坏死部位：坏死位置是影响ONFH患者治疗效果及预后的重要因素之一。髋关节是人体极为重要的负重关节，股骨部位的负重主要在股骨头的前外侧，该部位的受力较大，受损的概率越高。临床将股骨头分为外上、内上、外下、内下象限，其中外上象限是负重区域，如果病灶刚好位于外上象限，则疾病进展的概率高达50%以上。但是象限区分ONFH的部位，仍旧不能准确的反映股骨头的受力分布，仍旧需要临床进一步扩大样本容量、延长研究时限、采用更为详细、准确的区分方法，进一步分析坏死部位在ONFH预后评估中的临床价值。

综上所述，ONFH患者髓芯减压植骨术后疾病进展与年龄、坏死体积、坏死部位有着极为密切的联系，临床医师应高度重视以上危险因素，对于高危人群及时给予对症处理，防止疾病进展，尽可能改善患者预后，保证髓芯减压植骨术治疗效果。