基于无痛理念的认知行为干预对下肢骨科手术患者围术期疼痛的影响

胡皓琳 朱艳

随着临床对手术方式的不断改进以及麻醉学的发展，手术治疗已经成为下肢骨科患者治疗的主要方向，下肢骨科患者及早接受手术治疗能够降低长期卧床引发的并发症[1]。然而手术为侵袭性治疗，人体的生理结构特点也造成患者在接受手术治疗的同时造成组织损伤，而组织损伤释放的炎性介质及细胞因子通过直接或间接作用，导致外周伤害性感受器阈值降低，进一步促使中枢敏感性增强，经兴奋和抑制系统调节造成患者产生疼痛感觉[2]。下肢骨科患者围术期疼痛剧烈、并且持续时间较长，疼痛可诱发患者术后出现焦虑、抑郁、紧张等负性情绪，导致患者睡眠障碍，甚至发生心脑血管及肺部疾病的发生[3]。针对围术期疼痛，有国外学者提出了以护理人员为基础的急性疼痛服务体系[4]，国内学者也提出了基于疼痛护理质量指标的护理干预[5]，但是无痛理念在临床实际护理工作中并未得到体现，此外患者围术期因疼痛导致的负性情绪并不能被单纯的镇痛药物治疗所缓解[6]。认知行为干预(cognitive behavior therapy)通过治疗性的技术方法干预患者的思维或信念，达到改变其原有不良认知，消除其已知不良心理状态及行为的目的，采用认知行为干预可改善患者围术期负性情绪及睡眠障碍，进一步提高其生活质量[7]。基于上述研究成果，本项研究采用基于无痛理念的认知行为干预对所收集围术期骨科患者进行护理指导，观察这种护理模式对患者的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性研究，以围术期患者视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)为主要临床结局指标，参考文献[8]按照2公式估算样本含量，结果为57例，按照20%的脱落率，选取我院2019年4月至2019年6月的69例患者为对照组，2019年7月至2019年9月的69例患者为研究组。入组患者及家属对本项研究均知情同意，并签署知情同意书。2组患者性别比、平均年龄、手术部位、手术类型、麻醉方式、教育程度方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组一般临床资料比较 例

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)年龄>18岁；(2)患者经影像学检查具有明确的手术指征，择期行下肢骨科手术；(3)患者合并可能导致疼痛的原发性疾病；(4)无颅脑、心肝肾等内脏器官损伤；(5)患者预期住院时间>10 d。排除标准：(1)近期有镇痛药物用药史；(2)术后拒绝按照规范化无痛治疗使用镇痛药物；(3)合并影响本项研究的认知功能障碍。

1.3 方法

1.3.1 对照组患者采用常规护理，术前按常规护理程序进行护理并按照手术的特点、术后的变化、围术期患者生理及心理的变化为重点对患者进行疼痛教育，术后进行常规护理，根据患者的疼痛情况，护理人员及时告知医师，根据医嘱对患者进行镇痛治疗。

1.3.2 研究组患者在常规护理干预基础上，采用基于无痛理念的认知行为干预方式对患者进行护理，具体方法如下。

1.3.2.1 由研究者担任组长，8名护师以上职称的护士，1名骨科主治医师，1名心理医师组成研究小组，小组成员由疼痛科医师、护师、骨科医师参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》[9]，结合我院实际制订无痛管理方案，研究小组成员经理论考核且合格后进入研究。

1.3.2.2 认知行为干预：①术前对患者进行认知评估(包括访谈和健康教育)：术前2 d，研究小组成员一对一与患者进行访谈，了解患者术前对疼痛心理情绪，鼓励患者说出疾病对疼痛治疗的担忧，对于患者对疼痛治疗不正确的认知，研究小组成员采用结合实例地引导患者评估自身思维，自发的建立新的认知模式，术前访谈约30 min；术前1 d对患者进行健康教育，通过健康教育为患者树立面对术后疼痛的信心、鼓励患者积极进行疼痛治疗，术前健康教育约30 min；②行为干预：行为干预的目的是协助患者加深对疼痛的认知，配合本项研究中所使用的疼痛治疗，行为干预包括音乐疗法、肌肉放松、香薰疗法，于患者术后第1天选择曲调柔和、节奏轻快、动听的音乐，音乐结合肌肉放松疗法每次训练约30 min。每晚20∶00进行香薰，香薰时研究小组成员嘱患者正常呼吸，香薰时间20 min；③建立积极应对疼痛的策略：患者术后，研究小组成员利用护理查房，每日对患者采用引导的方式进行提问，协助患者回想认知和思维错误形成的过程，研究小组成员对患者不合理的看法进行辩驳，促使患者推翻其错误理念，巩固患者对疼痛的正确认知。此外对于患者在住院期间出现的负性情绪，研究小组成员及时进行心理疏导。

1.3.2.3 规范化的疼痛管理：患者入院后2 h内采用VAS量表进行疼痛评估，术后24 h内每隔4 h对患者进行疼痛评估，其余每日晨间对患者进行疼痛评估，当患者疼痛评分>5分时及时报告医生，采取相应处理措施，直至患者疼痛评分降低，结合患者病情研究小组成员与疼痛科、麻醉科医师共同制定个体化、多模式超前镇痛方案，根据患者术后疼痛评分，按照疼痛阶梯疗法，研究小组成员共同制定个体化的药物镇痛模式，此外研究小组成员指导患者冥想、与家属交谈、转移注意力、调整呼吸、冷敷等非药物方式进行镇痛。

1.3.2.4 流程控制：研究者针对干预流程及护理干预流程进行控制，如术后患者疼痛评估，确保护理干预能够依据动态评估进行及时调整。

1.4 观察指标 (1)制订表格收集患者包括患者年龄、性别、手术部位、手术类型、麻醉方式、教育程度在内的一般临床资料；(2)采用VAS评分量表对患者入院时、术后第1天、术后第3天、术后第7天、出院时的疼痛进情况进行评估，VAS评分采用疼痛标尺，0端代表无痛，10端代表最剧烈痛，患者根据自身疼痛程度在疼痛标尺上划出相应刻度，VAS评分1～3分为轻度痛，4～6分为中度痛，7～10分为重度痛，VAS评分已经广泛用于骨科手术患者的疼痛评估；(3)采用焦虑自评量表(self-rating anxiety scale，SAS)及抑郁自评量表(self-rating depression scale，SDS)对患者术后第1天及出院前焦虑及抑郁程度进行评估，SAS及SDS量表均由国外学者Zung编制，SAS及SDS量表均为20个条目，采用Likert 4 级法评分，评分0～3分，各条目评分合计并乘以1.25即为标准分，标准分越高则表示患者焦虑及抑郁程度越高，SAS评分中50～59表示轻度焦虑、60～69分表示中度焦虑、≥70分表示重度焦虑，SDS评分中53～62表示轻度抑郁，63～72分表示中度抑郁、≥72分表示重度抑郁，国内评测Cronbachα系数分别为0.76和0.75，信效度良好[10]；(4)记录患者住院期间与疼痛相关的并发症，包括心血管事件、肺部并发症、胃肠功能恢复延迟、切口愈合延迟、睡眠障碍的发生率；(5)本项研究最终回收有效调查问卷119份，其中对照组60份，研究组59份，样本回收率为86.23%。

2 结果

2.1 2组患者VAS评分比较 对2组患者入院时、术后第1天、术后第3天、术后第7天、出院前VAS评分比较，对照组和研究组患者各时间点VAS评分时间主效应差异有统计学意义(P<0.05)，说明随着时间变化患者VAS评分呈变化趋势，2组患者VAS评分组间主效应差异有统计学意义(P<0.05)，其中术后各时间点对照组患者VAS评分高于研究组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者各时间点组间和时间交互效应差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者VAS评分比较

2.2 2组患者SAS及SDS评分比较 2组患者术后第1天SAS及SDS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，出院前2组患者SAS及SDS评分均较术后第1天低，其中研究组患者SAS及SDS评分均低于对照组患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者SAS评分及SDS评分比较 分,

2.3 2组患者住院期间与疼痛相关的并发症发生率比较 2组患者住院期间心血管事件、肺部并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，研究组患者胃肠功能恢复延迟、切口愈合延迟、睡眠障碍的发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者住院期间与疼痛相关的并发症发生率比较 例(%)

3 讨论

3.1 基于无痛理念的认知行为干预对下肢骨科手术患者围术期疼痛的影响。通过规范化的疼痛管理，完善的疼痛护理管理体系，为患者制订个体化镇痛方案，将下肢骨科手术患者围术期疼痛控制在微痛或者无痛范围内，有利于下肢骨科手术患者功能锻炼及术后恢复[11]。然而患者出于镇痛药物依赖性、可能会出现药物不良反应等种种考虑，对疼痛忍耐，进一步因术后疼痛而对功能锻炼回避，导致患者康复时间延长[12]。本研究结果发现，研究组患者术后各时间点VAS评分均低于对照组患者，提示对骨科手术患者进行基于无痛理念的认知行为干预有助于降低患者围术期的疼痛。这可能与下列因素相关：(1)本项研究通过认知干预，促使患者对镇痛药物的不良反应，镇痛与术后功能锻炼的关系有了进一步了解，研究组患者对疼痛不是单纯忍耐，而是及时向医护人员反馈，及时疼痛评估及个性化超前镇痛、术后镇痛治疗有利于改善患者疼痛；(2)通过音乐结合肌肉放松训练，香薰疗法等行为训练进一步协助患者转移注意力，护理干预过程中的流程控制，有助于进一步加强护理干预效果，护理人员引导患者冥想、调整呼吸等非药物护理干预的应用有助患者缓解疼痛。

3.2 基于无痛理念的认知行为干预对下肢骨科手术患者围术期焦虑及抑郁状况的影响。手术患者对术后较为担心的首先是疼痛，对疼痛产生的恐惧易于对患者造成心理压力[13]，此外单纯使用镇痛药物治疗并不能显著改善疼痛导致的焦虑、抑郁、急躁等负性情绪[14]。本研究结果发现，出院前研究组患者SAS及SDS评分均低于对照组患者，提示对骨科手术患者进行基于无痛理念的认知行为干预可改善患者围术期焦虑及抑郁状况。这可能与下列因素相关：(1)通过认知行为干预，患者接受无痛理念能够配合医护人员进行规范化的镇痛治疗；(2)护理人员通过协助患者积极应对疼痛，术后每日晨间查房及时对患者进行心理疏导进一步缓解了患者对术后疼痛、功能锻炼的焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪。

3.3 基于无痛理念的认知行为干预对下肢骨科手术患者围术期疼痛并发症的影响。下肢骨科手术患者，术后随时间推移，麻醉药止痛效果逐渐降低，而手术过程造成的组织损伤导致炎性介质及细胞因子等致痛物质进一步释放，患者疼痛感增强[15]。持续的疼痛对机体呼吸系统、循环系统、免疫系统、代谢系统等都会造成影响[16]。本项研究发现，研究组患者住院期间胃肠功能恢复延迟、切口愈合延迟、睡眠障碍的发生率低于对照组患者，提示基于无痛理念的认知行为干预通过规范化的疼痛护理管理，非药物治疗的护理干预手段，在缓解患者围术期疼痛的同时，提高了患者对术后早期功能锻炼的依从性，降低了胃肠功能紊乱、改善了伤口愈合，此外通过香薰治疗，音乐舒缓，肌肉放松训练等手段患者因疼痛导致的睡眠障碍也进一步得到缓解。

综上所述，基于无痛理念的认知行为干预可缓解下肢骨科患者围术期疼痛程度，改善患者围术期焦虑及抑郁状况，降低与疼痛相关的术后并发症。但是，本研究中，患者在镇痛治疗过程中对镇痛药物的敏感性、药物剂量的使用可能存在差异，对研究结果可能造成影响，单中心研究中的护理干预体系也是按照本单位实际情况建立，护理干预体系对下肢骨科患者手术疼痛护理管理的适用性如何，值得进一步完善和研究。