单中心5年间肾癌手术病例资料小结与分析

王晨青，巨育泉，殷锋彦，罗晓辉，门群利，郑 超，索 杰，樊俊杰，刘建舟

(宝鸡市中心医院泌尿外科，陕西宝鸡 721000)

肾癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的肿瘤，发病率占成人恶性肿瘤的2%～3%，在泌尿系肿瘤中仅次于前列腺癌和膀胱癌，但却是泌尿系统致死率最高的恶性肿瘤。肾癌患者男性多于女性，男女患者比例约为2∶1，发病可见于各年龄段，高发年龄60～70岁[1]。目前，国内外指南和共识普遍提出对局限性或局部进展性肾癌患者应采用以外科手术为主的治疗方式，而对转移性肾癌应采用手术治疗加术后辅助治疗的综合治疗方式。本研究回顾性分析我中心2016—2020年569例肾癌患者资料，并对其中手术信息完整的305例患者信息进行统计学分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 基本资料收集宝鸡市中心医院泌尿外科2016—2020年所有肾癌患者的诊疗资料。对569例肾癌患者进行一般资料分析，并对305例具有完整手术资料者进行统计学分析，305例患者均手术获取病理诊断。

1.2 统计学方法统计内容包括年龄、性别、手术方式、手术时间、出血量、术后病理类型、住院时间、治疗费用等资料。采用SPSS 21.0进行数据分析。分类变量采用χ2检验，数值检验采用t检验或方差分析，不呈正态分布的数值变量或等级资料采用非参数检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 患者的一般资料患者一般资料见表1，男女比例为1.05(292/277)。60岁以上人群比例为82.43%(469/569)，平均发病年龄为(65.00±11.20)岁。根治性肾切除术(radical nephrectomy，RN)中经腹腔入路29例，经后腹腔入路300例；肾部分切除术(partial nephrectomy，PN)中经腹腔入路36例，经后腹腔入路164例。汉族患者占99.65%(567/569)，伴有糖尿病的患者占9.49%(54/569)。

表1 患者的临床病理资料

2.2 2016—2020年肾癌治疗方面腔镜手术占比在本中心进行肾癌手术治疗的529例患者中，接受腹腔镜肾癌微创手术治疗的患者比例总体呈逐年递增的趋势，到2020年该比例已高达95.80%(图1)。其中2016—2020年肾癌手术例数各年分别为79、86、86、135、146例，腹腔镜肾癌微创手术治疗占比各年分别为75.95%(60/79)、81.40%(70/86)、74.42%(64/86)、87.41%(118/135)、95.80%(137/146)。

图1 2016—2020年肾癌患者手术占比情况

2.3 RN与PN患者围手术期临床病理资料特征

2.3.1病理资料 305例完整手术资料患者中有199例接受了RN，106例接受了PN。两组患者肿瘤分期差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

病理类型：肾透明细胞癌251(82.30%)例，其他病理类型54例，其中包括乳头状肾细胞癌6例、黏液样小管状和梭形细胞癌7例、嗜酸细胞瘤5例、MiT家族异位性肾癌3例、嫌色性肾细胞癌2例、未分类的肾细胞癌2例、透明细胞乳头状肾细胞癌1例、肉瘤3例、小细胞神经内分泌癌1例、嗜铬细胞瘤1例及其他类型23例。RN组与PN组患者术后病理类型皆以肾透明细胞癌为主，且两组各级肾透明细胞癌、其他类型肾癌病例相比，差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

RN组切除的肿瘤最大径明显大于PN组(P<0.05，表2)。PN组患者切缘皆为阴性。

2.3.2手术方式及手术入路 305例患者腹腔镜微创手术比例为88.52%(270/305)。RN微创手术比例87.9%(175/199)；PN微创手术比例89.6%(95/106)。开放与微创手术比例差异无统计学意义(P>0.05)。其中计划微创手术病例并无术中转开放术式的情况发生。

RN组199例患者中经腹腔入路手术13例，其中经腹开放手术8例，经腹腔镜手术5例；PN组106例患者中经腹腔入路手术12例，其中经腹开放手术6例，经腹腔镜手术6例。

2.3.3手术时间及术中出血量 RN手术时间、术中出血量均大于PN(P<0.05，表2)。PN组热缺血时间为(18.0±6.60)min。

2.3.4治疗费用及并发症 RN及PN治疗费用差异无统计学意义(P>0.05，表2)。RN术后2例发生并发症，皆为呼吸衰竭；PN术后并发症为2例呼吸衰竭、1例术后出血。RN及PN术后并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05，表2)。

表2 肾部分切除与根治性肾切除术患者围术期临床病理资料比较 [例(%)]

3 讨 论

本中心统计的肾癌高发年龄为大于60岁，约占肾癌患者的82.43%，基本与文献相符[1]。男女发病率比例为1.05，低于文献报道，考虑可能与病例数少、本地区病源多的构成特点有关。肾癌患者主要以汉族为主，参考既往文献[2]，单地区不同民族发病率有巨大差异，与当地汉族为主要人群相关。

本中心肾癌病理类型以透明细胞癌多见，占所有病理类型的82.30%(251/305)，与其他文献报道透明细胞癌占比的88.1%[1，3]、85.3%[4]相接近。低级别肾癌(透明细胞Ⅰ级、Ⅱ级)、高级别(透明细胞Ⅲ级、Ⅳ级)肾癌比例分别为83.3%和16.7%，与JASON等[5]研究调查的19 932例局限性肾癌中低分级和高分级者分别占80%和20%的数据相近。提示肿瘤分期和分级具有一定关联性。本中心PN术后切缘阳性率为0%，与本中心在肾部分切除中将肿瘤控制作为首要目标的理念、沿肿瘤包膜0.5 cm切除肿瘤基底、包膜保护完整相关。

PN及RN术后皆有2例患者出现呼吸衰竭，PN术后有1例出现术后出血。术后出现呼吸衰竭的患者既往均存在呼吸系统疾患，虽术前与相关科室会诊，皆无绝对麻醉禁忌，术后拔除气管插管亦顺利，但术后患者因惧怕疼痛，刻意抑制咳嗽，拒绝早期下床活动，皆在术后3 d左右突然出现肺部感染，逐渐进展为呼吸衰竭，最终入住重症医学科。本中心总结此类患者术后预防措施：惧怕疼痛者术后常规给与镇痛治疗；密切关注呼吸系统早期症状，及时给予静脉输液、口服药物、雾化吸入等治疗，促进痰液排出；特殊人群重点监督，医护人员监督患者下床活动。PN术后出血考虑术中缝合不佳。术后通过监测引流管引流液性状、血红蛋白、血压变化，进而行床旁超声检测确诊；急诊给予肾动脉选择性栓塞术。本中心总结预防PN术后出血的关键为肾脏切口的确切缝合，必要时分层缝合，特别是内层缝合必须确切。

局限性肾癌、局限进展性肾癌首选的治疗方式为外科手术。局限性肾癌的手术治疗主要包括RN和PN。特别对于T1a期肾癌，PN已成为首选治疗方式[6]。而对于T1b、T2期肾癌，PN对肾肿瘤的控制与RN相当，PN对较大的肾肿瘤是一种可行的治疗选择，因为它提供了可接受的手术并发症发生率、同等的肿瘤控制和更好的肾功能保护，具有更好的长期生存潜力。但是对于T2期肿瘤，PN的应用更具抉择性，应考虑患者因素和肿瘤因素，特别是肿瘤的复杂性可能会影响外科治疗的选择[7-8]。本中心肾癌手术患者肿瘤分期主要为小于T3a期。PN的主要患者人群为T1a期，比例为84.9%(90/106)，与RN相比有统计学意义(P<0.05)，这与指南T1a期肾癌手术治疗方案相符[6]。RN在T1b、T2a、T2b期的手术比例大于PN，两组差异有统计学意义(P<0.05)，提示本中心近几年较大肿瘤的治疗仍以RN为主。但PN仍在较大肿瘤的手术治疗中积极开展，PN在我中心是治疗较大肿瘤的选择方案，可以给予这类患者更多的保肾机会。

2008—2012年，一项全国多中心肾癌治疗方式研究中腹腔镜手术与开放性手术比例分别为36.41%和56.78%，其中PN及RN占比分别为30.30%和69.70%[9]。另一项2008—2017年单中心研究中显示腹腔镜手术与开放性手术治疗比例分别为67.4%和32.6%，其中，PN与RN手术比例分别为35.8%与64.2%[4]。本中心2016—2020年腹腔镜治疗占比为84.88%(449/529)，开放手术占比为15.12%(80/529)；近5年每年手术情况统计发现，至2020年本中心腹腔镜手术比例已高达95.8%。开放手术与腹腔镜微创手术的治疗效果并无差异，但后者具有出血少、疼痛小、患者恢复快、并发症发生率减少等优点[10-11]。因而更多术者和患者越来越倾向于选择微创手术。本中心对于T2a及以下分期肾癌患者，除非患者拒绝，否则皆首要考虑行腹腔镜微创手术。T2a期以上肾癌患者直接考虑开放手术；而PN与RN手术比例分别为37.81%(200/529)和62.19%(329/529)，这与国内目前水平一致[4，9]。本中心腹腔镜微创占比高，考虑与本研究时间节点新、腹腔镜技术持续发展，术者熟练程度增加相关。

肾癌腹腔镜入路主要有经腹腔入路、经后腹腔(经腰)入路，两种入路对肾癌的治疗均有良好手术效果[12]。本中心腹腔镜肾癌手术主要以经后腹腔入路为主，经腹腔入路也熟练开展。对于RN手术，一般T1b期之内肿瘤经后腹腔入路操作；T1b以上分期，后腹腔入路操作空间小，肾门暴露困难，采用经腹腔入路[13]。对于PN手术，腹侧生长肿瘤多采用经腹腔入路，背侧生长肿瘤多采用经后腹腔入路。两种方式皆可以通过充分游离肾脏使肾脏扭转达到满意操作位置[14]。手术入路的应用与不同单位开展腹腔镜的手术习惯相关，并无绝对优劣。然而，两种手术入路的掌握，可以使医疗中心更自如地应对不同肿瘤情况。本中心在后期也应加强经腹腔入路手术的开展与经验总结。

PN术中出血量低于RN，差异有统计学意义(P<0.05)，也无术中转开放手术案例。考虑可能与肾癌手术为择期手术，充分术前评估，及目前影像学检查技术提高有关[16-17]。所有肾癌患者术前皆行肾脏CT及肾脏血管CT造影检查，评估术前难易程度。PN出血量较RN少，可能与以下因素相关：①RN取肾切口较大，手术通道出血量增加；②RN肿瘤体积较大，肿瘤滋养血管及异常穿支增多；③RN需同时处理肾脏动静脉，脉管损伤风险整体增加；④RN肾脏游离面积大，创面增大，出血风险提高；⑤术者因素，施术者对PN更加关注，肾脏游离更精细，因控制热缺血时间，整体手术时间缩短。

PN肿瘤最大径小于RN，且差异有统计学意义(P<0.05)。考虑可能与以下因素相关：①选择性偏倚，目前治疗一般以指南为参考依据，PN病例主要为T1a期肿瘤。②术者自身因素，PN术者倾向于选择小肿瘤，手术难度相对较低。③患者意愿，小肿瘤患者有更强烈的保肾愿望。PN组患者住院时间、开放手术比例、术后病理类型占比、治疗费用、并发症发生率皆与RN组相比无统计学差异(P>0.05)。且与其他诊疗中心相比，住院时间、术中出血量数据相近[4，18]。PN在我院为成熟术式，可以使患者保留更多肾单位，从而改善患者远期预后。

本研究不足之处是缺乏对患者远期随访及失访患者比例较大，提示本中心信息化建设及随访机制仍需进一步加强。

综上所述，该研究为本院单中心肾癌数据，研究结果存在局限性。但由于本中心采取亚专业建设，设有专业泌尿系肿瘤组，专业细化使得泌尿专科医师的专业技能更强，有利于医生钻研本领域更前沿、更高精尖的诊疗技术，从而使患者获益。因此宝鸡地区患者很少外流，肿瘤患者基本集中于本院。本研究在一定程度可以反映宝鸡地区肾癌的临床特点及手术情况，为该地区肾癌治疗的首次报道，给临床医生了解宝鸡地区肾癌特点并提高肾癌临床诊疗水平提供借鉴。