改良隧道技术在治疗多牙位Miller Ⅲ度牙龈退缩中的应用

丁 成，傅淑蕾，马语卓，陈 幸，钟良军,，李 璐

牙龈退缩是指龈缘向釉牙骨质界的根方退缩导致的牙根暴露，可累及一颗或相邻多颗牙的根面[1]。常见病因有患牙解剖的异常(如骨开裂、薄龈生物型、牙根外形过突、角化龈过窄或缺乏、系带附丽位置过高)以及患者的相关因素(如创伤性刷牙或慢性牙周炎等)[2]。治疗牙龈退缩的金标准术式是冠向复位瓣结合上皮下结缔组织(connective tissue graft，CTG)移植[3]。近年来的文献报道，由信封技术演变而来的改良Tunnel技术具有如下优点：不离断龈乳头、血供破坏少、避免垂直切口、最大程度上避免术后疤痕以获得最佳的软组织美学效果等[4-5]。Miller分度是目前最常用的指导牙龈退缩治疗的分类方法[6]， Miller Ⅰ度和Ⅱ度牙龈退缩可以通过多种技术获得可预期的完全根面覆盖，而Miller Ⅲ度牙龈退缩由于齿间软硬组织支持有限，治疗具有一定难度，往往只能实现部分的根面覆盖。

目前关于治疗相邻多颗牙Miller Ⅲ度牙龈退缩的研究较少，本研究拟通过评价改良Tunnel技术结合CTG移植处理多牙位Miller Ⅲ度牙龈退缩的疗效，以探索该技术在多牙位Miller Ⅲ度牙龈退缩中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 病例选择

本研究纳入从2017年12月至2019年6月在杭州师范大学附属医院牙周科(杭州市牙周病诊疗中心)就诊的10例多牙位Miller Ⅲ度牙龈退缩患者，其中男3例，女7例，年龄22～36岁。纳入标准如下：①至少有两颗相邻的Miller Ⅲ度牙龈退缩患牙(退缩深度均≥2 mm)；②经过完善的牙周基础治疗，且全口菌斑比例小于20%。排除标准：①牙齿有明显的倾斜错位；②有全身系统性疾病；③依从性不佳；④吸烟；⑤妊娠期患者。每位纳入研究的患者均签署知情同意书。

1.2 样本分组

按多牙位数分类：2、3、4、≥5颗相邻牙位牙龈退缩的患者分别为1、2、4、3例。按上下颌位置分类：有5例患者为上颌牙位，共计19颗患牙；5例患者为下颌牙位，共计21颗患牙。所有患者均未失访。

1.3 临床牙周指标测量及记录

所有牙龈退缩患牙均在手术前和手术后6个月复查时记录如下指标：牙龈退缩的深度(recession depth，REC)、角化组织宽度(keratinized gingival width，KGW)、牙周探诊深度(probing depth，PD)、临床附着水平(clinical attachment level，CAL)以及邻接点至牙龈乳头顶点的距离(distance between the contact point and the top of the papilla，DCP)。每例患者均由两名经验丰富的牙周专科医师进行测量校准后使用牙周探针UNC 15(Hu-Friedy，美国)进行所有临床指标的测量。REC、KGW、PD和CAL均在牙齿唇侧的中点进行测量。为了评估邻面黑三角的改善，对每颗患牙的近中和远中分别测量DCP并计算平均值，即为该牙的DCP值。术后口内釉牙骨质界不可见则认为该患牙获得完全的根面覆盖。

1.4 手术过程

所有纳入研究的患者手术都由同一名牙周专科医生进行。术前对术区进行超声波洁治并抛光，使用流动树脂(3M，美国)连接术区牙齿邻接点作为未来双交叉悬吊缝合的锚定点，并调牙合避免早接触或咬合干扰。术区行阿替卡因局部浸润麻醉，使用15C刀片或显微刀片(Medicon，德国)在所有患牙唇颊侧及近远中面行沟内切口，根据术区左右末端患牙牙龈退缩的程度，往近远中向分别延长1～2个牙位，使用显微骨膜分离器(Stoma，德国)在膜龈联合线的冠方分离全厚瓣，龈乳头分离器潜行分离龈乳头与骨嵴顶，过膜龈联合线后，使用隧道刀潜行分离半厚瓣，并检查整个隧道的层次是否一致及冠向复位的程度。随后，在术区同侧的上颌尖牙至第二磨牙间腭侧面距龈缘2 mm处用“一”字形切口技术制备CTG。获得CTG后做适当修整并包裹在盐水纱布中备用。供区切口使用三角缝合或水平褥式缝合关闭创口。CTG通过双侧牵引线固定放入制备的隧道区，通过牵引线调整近远中向的位置。随后，使用6-0尼龙线进行双交叉悬吊缝合固定CTG及龈乳头，术后3周拆线(图1、2)。建议患者在3周内不要使用牙刷清洁术区，每日餐后使用0.12%氯己定含漱液清洁口腔。

A：术前；B：隧道制备及结缔组织放置；C：双交叉悬吊缝合示意图；D：缝合固定后

A:术前；B：邻接点流动树脂固定+显微刀片行沟内切口；C隧道制备；D：上皮下结缔组织的获取；E：双交叉悬吊缝合；F：术后6个月

1.5 统计学处理

根据手术前和手术后6个月牙龈退缩情况，计算平均根面覆盖率(mean root coverage，MRC)和完全根面覆盖率(complete root coverage，CRC)。MRC=(术前退缩深度-术后退缩深度)/术前退缩深度×100%，CRC=术后获得完全根面覆盖的患牙数/总患牙数×100%。

利用配对t检验对比术前和术后的指标变化，使用Mann-WhitneyU检验分析牙位数和上下颌位置对MRC的影响；此外，使用卡方检验评估牙位数及上下颌位置和CRC的关系。统计分析使用SPSS 17.0软件进行，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 临床牙周指标的变化

与术前相比，术后6个月再评估时牙龈退缩深度明显减少了(2.38±0.67) mm，KGW与术前相比显著增加了(0.25±0.49) mm，术前术后PD差异无统计学意义，术后CAL显著改善了(2.53±1.04) mm，DCP从(2.45±0.93) mm降低至(1.85±0.53) mm(表1)。

表1 手术前和手术后6个月各项指标的对比Tab.1 Comparison of parameters in the operated patients before and 6 months after surgery

2.2 根面覆盖治疗效果及其与牙位数、颌骨位置的关系研究

术后6个月观察发现，MRC为(79.78±18.96)%，共17颗(42.50%)患牙显示获得了完全根面覆盖。分层分析显示，不同牙位数量的MRC(P=0.79)和CRC差异均无统计学意义(P=0.85)，上颌和下颌之间MRC(P=0.81)和CRC(P=0.96)也无统计学差异(表2)。

3 讨 论

传统观念认为，相邻多颗牙Miller Ⅲ度牙龈退缩的临床疗效可预期性较低，广泛的邻面附着丧失和较差的血供支持影响了根面覆盖的疗效。传统Tunnel技术在膜龈联合线的冠方进行半厚瓣的锐分离且不剥离龈乳头，改良Tunnel技术在此基础上将瓣的分离范围扩大到膜龈联合线的根方，并将整个邻间龈乳头与牙槽骨嵴剥离，使整个牙龈-龈乳头复合物的冠向复位更加充分以覆盖退缩区，并实现邻间隙的龈乳头重建[7-8]。同时，双交叉悬吊缝合使得软组织可以在所需的位置保持稳定以实现更好的冠向复位[9]。Zuhr等[10]采用显微外科的方法进一步改进了该技术。

表2 MRC、CRC及其与牙位数、颌骨位置的关系

本研究采用改良Tunnel技术结合CTG移植处理相邻多颗牙Miller Ⅲ度牙龈退缩后发现，术后6个月时，除了REC和CAL的显著改善，KGW也有少量增加，这主要是因为移植的CTG能够形成角化上皮。本研究结果与目前大部分根面覆盖的研究结果一致[11-13]。然而，Aroca等[14]研究结果表明，平均KGW并没有显著增加，推测可能的原因是他们术中均完全覆盖了CTG，而在本研究中部分病例并未完全覆盖CTG。有实验显示，当CTG少量暴露时对根面覆盖的效果影响很小，但平均KGW会有增加[15]。术中需综合考虑CTG的获取位置及CTG的稳定固定以最大程度地避免暴露组织的坏死。邻面黑三角能否改善取决于邻接点和牙间骨嵴顶之间的距离，距离未超过7 mm时，有一定的机会可以实现黑三角区域的完全覆盖[16]。双交叉悬吊缝合可以将整个牙龈乳头冠向移位，并在初始愈合期间保持稳定[9]，缝合锚定在牙齿唇面或邻接点可获得较好的修复结果[17-18]。本研究使用双交叉悬吊缝合技术后发现，约一半的牙位获得了DCP部分改善，在6个月时观察龈乳头有平均0.60 mm的冠向移位，而Aroca等[14]和Yaman等[19]研究均获得了约1 mm的龈乳头冠向移位，此差异可能是由于术者在邻接点固定时未充分调磨留出缝合线的空间，致使在拆线时发现有5颗牙位的缝线发生过早磨断脱落所致，应注意固定点与对颌牙之间预留适当的咬合间隙。另外，当CTG扁平条带状的外形不能很好地充填邻间隙的空间时，可能需要术者获取更宽的CTG，并在对应的龈乳头区作适当的修形，以利于CTG可以进入邻间隙提供足够的软组织支撑。

在本研究的病例中，我们获得了(79.78±18.96)%的MRC和42.50%的CRC，表明Miller Ⅲ度牙龈退缩的治疗效果可能与完整的龈乳头冠状复位，以及具有稳固的冠状位置锚定点的双交叉悬吊缝合有关。Yaman等[19]研究结果表明，在多颗Miller Ⅲ度患牙中获得了78%的MRC和50%的CRC，可见改良Tunnel技术是一种可预期的治疗多颗牙Miller Ⅲ度牙龈退缩的方法。

相邻牙位数越多的术区，由于隧道瓣范围扩大，较易获得彻底的减张和更好的冠向复位能力。本研究纳入的Miller Ⅲ度牙龈退缩患者患牙数量为2～6颗，结果并没有显示不同牙位数的患者在MRC和CRC上有统计学差异，这可能是由于本研究每个亚组的样本量相对较小。此外，本研究显示下颌CRC和MRC与上颌也无明显差异。有学者发现下颌的牙位更易获得CRC，这可能是由于下颌的附着龈平均宽度较上颌窄，附着龈较窄的区域通常手术创伤较小，且更易获得充足的减张[19]，未来还需增加样本量来验证这一推论。

使用改良Tunnel结合CTG术式在多牙位Miller Ⅲ度牙龈退缩的治疗中临床效果显著。但Miller分类系统有不足之处，有学者提出其他分类标准(如根据邻面附着丧失程度、邻面软硬组织量以及角化组织量)[20]。在进行手术决策时我们应该评估更多的局部影响因素，而不应将Miller分类视为预测最终根面覆盖疗效的唯一决定因素[21]。