机械取栓治疗急性缺血性卒中的临床观察及护理

胡玉萍，倪初源

(黄山市人民医院 神经内科，安徽 黄山 245000)

脑卒中已成为我国国民首位病残和病死原因，其中大血管闭塞性卒中致残致死率极高，严重影响患者的生活质量[1]，其救治关键是在脑组织因缺血发生永久性损伤前尽快恢复脑血流，挽救缺血半暗带，降低继发性脑损害，时间窗内尽早进行溶栓或机械取栓可有效开通闭塞血管，改善临床结局[2]。循证医学研究证实，机械取栓是大血管闭塞型脑卒中的首选治疗方法，已被国内外指南作为Ia级推荐[3-5]。本研究回顾性分析黄山市人民医院神经内科2019年4月～2020年3月实施急诊取栓治疗的32例急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)患者，现将临床观察及护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 32例患者中，男19例，女13例，年龄35～90岁，平均(67.53±14.60)岁。住院时间1～81 d，平均(15.66±14.64)d。主要临床表现包括：突发偏身感觉运动障碍、口角歪斜、言语不清、双侧眼球向病侧凝视、意识障碍、头晕呕吐等。既往有高血压病史20例，心房颤动13例，糖尿病2例。发病到就诊时间2～30 h(<6 h 29例，6～24 h 1例，>24 h 2例)，平均(5.41±6.46)h。术前美国国立卫生研究院卒中量表评分(national institutes of health stroke scale，NIHSS)6～30分，平均(16.22±6.17)分。入院到股动脉穿刺时间19～209 min，平均(67.68±42.20)min。患者急诊入院时予以绿色通道模式下多科协作，完善各项检查，头颅CT排除脑出血，多模态影像学评估。患者或家属知情同意并签署知情同意书。急诊全脑血管造影检查显示责任血管位于大脑中动脉23例，颈内动脉3例，颈总动脉2例，基底动脉4例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 麻醉方式选择局麻+镇静。行脑血管造影，明确闭塞血管及评估侧支血管代偿情况。如责任血管闭塞并符合手术指征，行机械取栓治疗。取栓后即刻复查造影，观察闭塞血管再通情况及脑梗死溶栓(thrombolysis in cerebral infarction，TICI)分级评估，达到并维持TICI分级2b或3级，结束手术。

1.2.2 护理配合

1.2.2.1 术前准备 备齐各项手术物品、急救药品、仪器设备等，协助患者过床，取仰卧位，头部U型枕固定，双上肢自然放置身体两侧，并放档板，心电血氧监测，氧气吸入，遵医嘱予以布托啡诺1 mg肌注镇静，必要时约束。清醒患者加强心理护理，告知术中配合要点。

1.2.2.2 术中配合 术中快速准确传递物品、耗材，严密监测生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度，及时发现病情变化及异常指标，积极对症处置。本组患者中1例有病态窦房结病史，术中心率降低至30次/分钟，予以阿托品静推、异丙肾上腺素静滴后心率维持在60～70次/分钟。4例房颤病史者术中心率快予以西地兰处理后改善。1例出现哮喘样发作，予以甲强龙40 mg静推后症状缓解。6例高血压患者予以乌拉地尔调控。

1.2.2.3 术后护理 ①神经功能及生命体征监测。密切监测患者生命体征、意识、瞳孔、血氧饱和度、言语及肢体活动状况，发现可疑神经系统损害进一步进展等立即报告医师，必要时急诊头颅CT，以便及时发现出血转化、再灌注综合征等。血压的管理和调控十分重要，应维持血压在110～140 mmHg。②穿刺部位护理。拔鞘过程中少数患者可能会出现明显的迷走神经反射，应备好急救药品。拔鞘后股动脉穿刺处按压非常重要，在技巧上突出体现为“点”和“力”原则[6]，压迫止血后穿刺点局部覆盖6～8层无菌纱布，两条弹力绷带十字交叉包扎，上方以1.5 kg盐袋压迫8 h，穿刺侧肢体制动24 h。③并发症护理。a.穿刺部位并发症，穿刺部位皮下血肿、淤血临床最为多见，与频繁穿刺、按压不充分、过早活动、砂袋挪位有关；皮肤淤斑与应用抗凝药物、术中肝素化、术后绷带加压不牢有关[7]。护士应加强巡视，注意穿刺处敷料，足背动脉搏动，肢端皮肤颜色、温度，沙袋有无挪位等，保持穿刺侧肢体处于伸直位，禁止屈膝屈髋。本组患者中无穿刺部位相关并发症。b.再灌注综合征，病人可表现为突发烦躁、头痛、恶心呕吐、意识障碍、血压骤升等。对于闭塞位置在大脑中动脉并合并高血压、糖尿病、房颤者，要特别警惕发生高灌注性出血，严格控制血压是关键。血管开通后高血压患者控制血压应低于基础血压20～30 mmHg，但不应低于90/60mmHg[8]。本组1例患者并发大面积脑梗死脑疝形成，拒绝行去骨瓣减压，自动出院。1例出现脑室少量出血，对症处理后好转。c.脑血管痉挛，一般血管痉挛多发生于介入操作的血管或其远端分支，在导管及导丝输注过程中，血管受机械刺激容易诱发血管痉挛。故术中操作应轻柔，避免使用直径过大的脑保护装置，尽量缩短球囊扩张时间，备好尼莫地平、罂粟碱等药品。本组1例术中发生脑血管痉挛，予以尼莫地平2 mL经导引导管缓慢注入，回撤导引导管后痉挛解除。d.造影剂外渗，头颅CT影像学上显示为高密度阴影，但需与脑出血鉴别。严重者可致中线偏移脑疝形成。预防主要为取栓装置的选择、根据血管依从性选择合适的支架、注重围手术期血压管理等。本组有6例发生造影剂外渗，其中4例出现脑疝(2例放弃治疗自动出院，2例对症处理后好转)；另2例少许造影剂渗出未见出血，病情稳定。④康复护理。郑春茹等[9]研究认为，接受早期良肢位摆放的患者，其并发症的严重程度明显降低，运动功能提高，且有利于进一步的康复训练。对于吞咽障碍患者应注意进食进水安全，避免呛咳、误吸而致吸入性肺炎。此外，AIS患者入院时病情急危重，术后各项基础护理应严格落实到位，如皮肤、管道、气道管理等，气道管理尤为重要。目前美国心脏协会/美国卒中协会(AHA/ASA)指南推荐所有急性缺血性脑卒中患者保持血氧饱和度>94%[10]。

1.3 观察指标 术中采用TICI分级评估血管再通情况，TICI 2b、3级视为血管成功再通，其余为未通或再通不佳。对比患者术前及出院时NIHSS评分及日常生活自理能力(ability of daily living，ADL)评分。术后90 d根据改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)评估患者预后，其中0～2分为预后良好。

1.4 统计学方法 应用SPSS 18.0软件对数据进行统计学分析。计数资料采用频数或百分比表示。计量资料采用中位数表示，组间比较采用配对符号的秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗结果 32例患者中84.4%(27/32)实现成功再通(TICI 2b、3级)，15.6%(5/32)未能有效再通(2例TICI 2a级，3例术中病情危重，生命体征不稳定结束手术)。术后即刻或24 h后头颅CT复查显示，并发大面积脑梗死1例，颅内出血1例，造影剂外渗6例。

2.2 临床预后及随访状况 术后90 d电话随访，随访期间有6例患者死亡，其余26例中61.5%(16/26)达到良好预后(mRS评分0～2分)，其中0分6例，1分8例，2分2例。出院时患者NIHSS评分较术前降低，而ADL评分较术前上升，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 本组患者术前、出院时NIHSS评分、ADL评分比较

3 讨论

机械取栓是直接将堵塞血管的栓子取出，快速地恢复闭塞血管，打开血流再灌注，尽快缩短脑组织缺血时间。术前术中快速准备衔接，同时术后的护理配合是确保手术成功，提高患者愈后的重要环节。本组32例机械取栓治疗患者，通过优质化护理，血管再通率达84.4%，与方芸等研究结果接近[11]，NIHSS评分出院时降低，而ADL评分出院时上升，存活的患者中61.5%达到良好预后。

本研究中，院前即将患者信息、检查化验结果发送至本地区卒中救治微信群，到达院内后在绿色通道模式下救治，多科协作，尽可能缩短发病到就诊时间、入院到股动脉穿刺时间。术中患者因原有基础病或应激等，生命体征不稳定，通过护理上严密的病情观察及对症处理，促使手术顺利完成。术后注意观察，及时发现患者病情变化，报告医生，迅速予以相应处理，有效缓解症状，挽救患者生命。

综上所述，AIS患者存在个体化差异，高效的绿色通道及合理的管理体系、院内急救流程优化以及快速的术前准备，术中紧密配合、生命体征的监测、呼吸道管理等，术后血压、血氧饱和度的监测与管理、神经功能监测、并发症的观察及紧急处置、针对性康复护理策略，对保障手术的顺利进行、术后的康复起着非常重要的作用，可以有效降低病死率和致残率，提高患者生活质量。