亚低温治疗对急性缺血性脑卒中后感染及预后的影响

伍德生，郭 晋，齐本权，肖 恒

(蚌埠医学院第一附属医院 急诊内科，安徽 蚌埠 233004)

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是导致人类死亡和致残的主要疾病[1]，给医疗保健系统和社会经济发展带来沉重负担。但用于AIS的治疗方法相对有限，且大多数无法改善神经系统预后或降低病死率[2]。目前,AIS最有效的治疗方法是在时间窗内给予血管再通治疗,包括静脉溶栓和机械取栓,但是由于其狭窄的治疗时间窗和严格的治疗标准，很少有患者可以在临床上接受静脉溶栓治疗。因此，迫切需要寻找其他新的治疗方法，以真正实现改善AIS患者预后的目标。有文献报道[3]，轻度低温治疗急性脑梗死具有明确的意义，有利于急性脑梗死患者神经功能的恢复和改善。本研究旨在探讨亚低温治疗对AIS后感染及预后的影响。

1 资料与方法

1.1.1 纳入标准 ①符合AIS的诊断标准，依据神经系统症状联合头颅 CT 或磁共振成像(MRI)等影像学检查异常；②年龄18～70 岁；③脑卒中患者在发病24 h内入院治疗。

1.1.2 排除标准 ①入院时存在免疫缺陷或免疫抑制者；②存在其他可能影响感染发生率的干扰因素(如长期服用激素、抗排斥类药物或免疫抑制剂等)。

1.2 方法 NT 组给予脱水降颅内压、抗血小板聚集、抗凝、改善微循环、控制血压、血糖稳定，维持电解质平衡等治疗。MHT 组在NT组治疗基础上联合使用医用控温仪，将温度设定为32～35℃，治疗时间为72 h。辅以药物(异丙嗪、氯丙嗪)，亚低温治疗结束后，缓慢升高体温，直至恢复正常。

1.3 观察指标 神经功能及昏迷程度测定：治疗前及治疗72 h采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评定患者神经功能，格拉斯哥昏迷评分(GCS)评定患者昏迷情况，Bathel指数评估患者日常生活活动能力。治疗72 h后，根据第四届全国脑血管病诊断学术会议批准的脑卒中NIHSS评分标准[4]进行疗效评估。基本治愈：NIHSS评分降低91%～100%；显著改善：降低46%～90%；有效：降低18%～45%；无效：降低低于17%。总有效率=(基本治愈病例数+明显进步病例数+有效病例数)/总病例数×100%。

1.4 感染的定义 ①影像学检查如胸部 X 线或 CT 等呈阳性结果；②实验室检查：白细胞计数(WBC)、C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)、肝素结合蛋白(HBP)等炎症标志物升高；③治疗反应性，即去除可疑的侵入性操作或感染源及抗感染治疗后感染症状减轻。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NHISS评分、GCS评分、Bathel指数及临床疗效比较 两组治疗后NHISS评分均较治疗前降低(P<0.01)，GCS评分、Bathel指数均较治疗前升高(P<0.01)；且MHT组GCS评分、Bathel指数升高差值高于NT 组(P<0.01)；MHT组临床总有效率较NT 组升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1 两组患者治疗前后NHISS、GCS评分、Bathel指数比较

表2 两组临床疗效比较[n(%)]

2.2 两组患者治疗前后血清感染指标变化 MHT组治疗后WBC、CRP、PCT、HBP评分均较治疗前升高(P<0.01)，而NT组治疗前后各指标评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；且MHT组各指标升高差值均高于NT 组(P<0.01)。见表3。

表3 两组患者治疗前后血清感染指标变化

3 讨论

AIS是常见的脑血管疾病[5]，其临床症状与病变部位、脑缺血血管的大小和缺血程度以及是否伴有重要的器官疾病密切相关。在轻度的情况下，患者可以没有症状，但可能会反复出现头晕及四肢麻木等症状。在严重的情况下，可能会出现昏迷甚至死亡，严重威胁患者的生命安全。目前，急性脑梗死的治疗一直是临床研究的重点、热点和难点。近年来的研究表明[6]，亚低温治疗是神经保护的一种重要方法。轻度的体温降低可以改善大脑皮层的功能，抑制脑氧代谢，保护血脑屏障，抑制神经递质的过度释放，减轻炎症反应和钙超载，加速神经干的生长以及抑制神经元凋亡，从而缓解并改善神经系统损伤。亚低温对急性卒中具有神经保护作用，体温过低会在不同的阶段影响脑卒中生理的多个方面。体温过低对脑卒中的神经保护机制包括脑代谢下降，抑制细胞凋亡，抗炎作用，维持血脑屏障和白质的完整性等。有研究发现[7]，静脉溶栓与亚低温治疗相结合可以通过减轻氧化应激反应，改善神经功能，对急性脑梗死具有显著的疗效。新近研究发现[8-9]快速的治疗，温和的治疗温度，持续时间短将提供长期的神经保护作用。NIHSS评分、GCS评分及Bathel指数是评价治疗效果的重要指标，本研究结果显示，AIS患者在入院后24 h内经亚低温(32～35℃)治疗72 h后，患者的NIHSS评分较治疗前明显降低，而GCS评分、Bathel指数较亚低温治疗前明显提高，提示亚低温治疗改善了急性脑卒中患者的神经功能。

然而，当亚低温治疗在相关的研究中显示出强大的神经保护作用并改善患者的神经功能时，临床研究中也出现了许多副作用，可能直接决定AIS患者是否最终可以从亚低温治疗中获益。随着科技的进展与临床应用的不断发展，广谱、高效的抗菌药物层出不穷并且广泛应用于临床，导致了细菌耐药率的不断增加，耐药细菌株的感染使得AIS患者的感染更加难以控制。而感染是急性脑卒中后最主要的并发症[10]，急性脑卒中患者因气道反射受损，咽肌松弛和卒中后吞咽困难、留置导尿管等，导致机体的保护屏障被破坏，使得肺部感染及泌尿道感染成为急性脑卒中患者最常见的感染并发症。亚低温治疗保护中枢神经系统的同时，也会进一步增加感染的风险，可能是由于免疫抑制所致。此外，体温过低引起的胰岛素抵抗和之后出现的高糖血症也可能使感染的风险升高[11]。一些临床研究还证实[12]，体温过低的患者感染率更高。WBC、CRP、PCT及HBP均是临床工作中较常见的反映机体感染后的指标。本研究结果显示，经亚低温治疗后相关感染指标较治疗前明显升高，这可能与急性脑卒中患者的年龄、侵入性操作(气管插管、留置导尿管)、亚低温治疗后的免疫抑制相关，最常见的为肺部感染及泌尿系统感染。

本研究也存在着不足之处，样本数量较少且来源较单一，可能对最后的研究结果产生影响；另外，亚低温治疗的开始时间(入院24 h内)、亚低温的治疗温度(32～35℃)及治疗时间(72 h)是否需要进一步优化也是我们后续研究的方向。安全、有效地使患者最大程度获益的亚低温治疗方案仍然需要不断地研究。

综上所述，亚低温治疗AIS目前存在着两面性，一方面，尽管其中大多数的副作用可能实际上并未影响AIS患者的总体预后，但仍然不能掉以轻心。接受低温治疗的患者最好在重症监护病房，以便密切监视病情变化并根据病情及时采取补救措施。另一方面，应尽量避免亚低温治疗可能出现的副作用，并在副作用发生时将其威胁降到最低。本研究结果表明亚低温治疗可以改善AIS神经功能，但也增加了AIS后感染的发生率，以呼吸道和泌尿道感染最为常见。