宫颈鳞状细胞癌及癌前病变手术前后进行病理诊断的临床价值

郭晓琴

（广东省英德市人民医院 病理科，广东 英德 513000）

0 引言

宫颈癌作为最常见的女性恶性肿瘤之一，在女性恶性肿瘤中仅次于乳腺癌，80%发生在发展中国家[1-2]。我国每年新发病10 万人次，且发病率逐年增加，发病越趋年轻化。宫颈癌的发病与多种因素有关，常见的因素有HPV 持续感染、多种妇科疾病，孕次数和产次数的增多。宫颈癌主要是鳞状细胞癌及腺癌，特别以宫颈鳞状细胞癌多发。宫颈鳞状细胞癌早期可能没有任何症状，但随着疾病的进展，患者可以出现接触性出血、异常阴道流血等，随后由于肿瘤的增大，压迫和侵犯临近器官而进一步出现相应症状。对患者的生活造成很大的困扰，甚至危及患者的生命[3-4]。而宫颈鳞状细胞癌的癌前病变期往往非常长，宫颈鳞状细胞癌经历从正常宫颈上皮细胞-低级别上皮内瘤变（CIN1）-高级别宫颈上皮内瘤变（CIN2、CIN3）-癌变的过程，部分癌前病变患者未经治疗或未经手术治疗可以转归正常，但大部分高级别上皮内瘤变患者会进一步发展成浸润性宫颈癌。故早期采取有效的诊断和治疗措施是防治宫颈浸润性癌的重要手段，早期诊断为后期治疗提供必要的支持。本文就此展开深入分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016 年1 月至2020 年12 月在广东省英德市人民医院接受治疗的100 例宫颈鳞状细胞癌及癌前病变手术患者进行分析研究，年龄22～69 岁，平均（40.6±8.1）岁。怀孕次数为0～5 次，平均（2.5±1.5）次。

1.2 方法

所有研究对象均有签署知情同意书。针对非月经期、一周内无性行为患者的客观情况，有效应用阴道镜，去除阴道表面分泌物，大部分患者常规刷取标本进行HPV 及液基细胞学（TCT）检查，阴道镜充分暴露宫颈，初部肉眼观察宫颈情况，分辨宫颈大小、颜色，有无糜烂、溃疡、结节及菜花样肿物等；随后用3%～5%的醋酸溶液进行宫颈涂抹，停留至少1min，对宫颈部位的转化区上皮和血管的变化进行观察和总结，正常宫颈鳞状上皮无醋白上皮或轻度醋白呈斑驳、线条状等。有效观察醋白上皮、点状血管和镶嵌宫颈上皮内瘤变的“三联征”图像，然后根据客观情况，于宫颈3/6/9/12 点四个象限中选取最重颜色的部位，进行组织咬取处理，随即铺平，放入10%的中性缓冲福尔马林固定液中固定4～6 小时，并要求固定液的量与组织的比约20:1。送病理科常规取材，用莱卡全自动脱水机脱水，常规石蜡包埋，切片，HE 染色，并做出病理诊断。所有病例均行免疫组化P16 及Ki-67 检测进一步判断上皮内瘤变级别。

1.3 检测标准

宫颈鳞状细胞癌癌前病变病理学分级包括：CIN1 即低级别上皮内瘤变：鳞状上皮轻度不典型增生在细胞层下1/3（含挖空细胞），级评分为0～2 分；CIN2 即高级别上皮内瘤变，瘤变鳞状上皮轻-中度不典型增生在细胞层下2/3，限于鳞状上皮的下1/3细胞的异型性也包含在这一标准内，级评分为3～4分；CIN3 即高级别上皮内瘤变，瘤变鳞状上皮中-重度不典型增生侵犯细胞层全层，含原位癌，级评分为5～8 分。而CIN3 在光学显微镜下，宫颈上皮组织会表现出低分化鳞状细胞癌的形状特征，钳取组织与浸润性低分化鳞状难以区分。免疫组化P16 及Ki-67 检测可以进一步判断上皮内瘤变级别，减少过诊及漏诊。P16 免疫组化染色在与低危型HPV 相关的鳞状上皮低度病变中呈典型的局灶着色或阴性，而在与高危型HPV 相关的鳞状上皮低度病变中则呈强阳性。Ki-67 在低级别上皮内瘤变中出现散在核着色位于鳞状上皮外底层，但Ki-67 不表达并不能排除低级别上皮内瘤变。

1.4 统计学方法

在本次研究过程中，采用SPSS 20.0 统计学分析软件对所有数据进行处理分析，计数资料采用χ2检验，以率（%）表示。以α=0.05 为检验水准。以术后病理诊断结果为金标准，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

通过本次分析探讨可知，宫颈鳞状细胞癌及癌前病变手术前后的阴道镜、HPV、TCT 结果与病理诊断的符合率较高。在100 例患者病例中，通过手术前后病理诊断，诊断相符有82 例，诊断符合率为82.00%；诊断不相符有18 例，不相符率为18.00%。在18 例不相符的病例中，CIN3 累腺10 例，占总病例的10%，占不相符病例的55.56%；早期浸润鳞状细胞癌2 例，占总病例的2.00%，占不相符病例的11.11%；浸润性鳞状细胞癌1 例，占总病例的1.00%，占不相符病例的5.56%；CIN2 5 例，占总病例的5.00%，占不相符病例的27.78%。且100例病例中，阴道镜阳性病例70 例，占总例数的70.00%。HPV 阳性病例98 例，占总例数的98.00%。液基细胞学检查（TCT）阳性病例78 例，占总例数的78.00%。于100 例病例中，诊断高级别上皮内病变有50 例，其中30 例为CIN3 病例，与30 例CIN3手术前后病理诊断相符合12 例，占比40.00%，不相符占60.00%。CIN3 病例中，CIN3 累腺10 例，占33.33%；早期浸润性鳞状细胞癌2 例，约占6.67%；浸润性鳞状细胞癌1 例，约占3.33%。具体如表1、表2 所示。

表1 宫颈鳞状细胞癌及癌前病变手术前后的诊断结果[n(%)]

由此可见，宫颈鳞状细胞癌及癌前病变手术前后病理诊断符合率较高，特别是高级别上皮内瘤变及浸润性鳞状细胞癌。但宫颈鳞状细胞癌癌前病变高级别上皮内瘤变的CIN2 与CIN3 阶段常分辨不清，需借助免疫组化P16 及Ki-67 检查进一步诊断。特别是CIN3 阶段，其病理特征较多样化，常与CIN2或浸润性宫颈癌相伴存，特别容易与微浸润性鳞状细胞癌相混淆；CIN3 累及腺体亦需与宫颈癌的浸润灶相鉴别。而临床钳取组织较局限，导致病理诊断出现偏差，这在一定程度上影响了诊断符合率。浸润性宫颈癌阶段镜下病理观异型性较明显，常伴明显的坏死，间质浸润有迹可寻，分辨难度较小，因此诊断符合率较高。因此，宫颈鳞状细胞癌癌前病变手术前后病理诊断的结果具有显著性差异。

3 结论

从临床情况来看，宫颈鳞状细胞癌患者的癌前病变期时间非常长，有些甚至长达10～20 年，而CIN3 中原位癌向浸润性癌转化大约需要5 年的时间[5-6]。在临床诊断过程中，患者的外部体征和表现并不明显，大部分病例不存在明显肿物，甚至没有糜烂、溃疡等症状，因此想要从外观上进行判断可能性不大。在这种情况下，对宫颈鳞状细胞癌的诊断无疑有非常大的难度。而通过阴道镜等相关检查，能够更为有效地察觉宫颈鳞状细胞癌癌前病变症状。在实际诊断过程中，通过应用醋酸白试验，让醋酸溶液同人体蛋白质发生反应，出现凝固的状态，此时，患者的病变上皮细胞就会变成白色。同时，在异常增生以及上皮细胞含糖量低的情况下，通过应用碘溶液不会出现变色的问题，而在鳞状上皮化生的不同阶段，通过应用碘实验进行测试，就会让颜色出现不同程度的表现。也正因为如此，对CIN进行针对性地早期诊断和早期积极治疗，可以在一定程度上预防或者阻止宫颈浸润鳞状细胞癌的发生及发展[7-8]。通过本次研究可知，对于宫颈鳞状细胞癌及癌前病变进行诊断，手术病理标本诊断的符合率较高，具有较为明显的差异性。CIN3 在不相符患者中的比例较高，而早期浸润癌和浸润癌所占的比例则相对较低，这就表明，浸润癌阶段的诊断具有更高的相符率。

总的来说，在对宫颈鳞状细胞癌手术前后进行病理诊断的过程中，需要采取多方面的力量来提升诊断的有效性，要合理结合病理科和妇科，采取合理的合作模式来展开相应的工作[9-10]。对于妇科来说，在诊断过程中，其需要强化对宫颈体组织的取材，而病理科此时则要认真采集离体组织，在相关操作规程下，开展相应的操作，对癌前病变进行充分的认识和诊断。在实际诊断过程中，要有效利用阴道镜，涂抹醋酸进行多点活检，这样能够进一步提升宫颈鳞状细胞癌及癌前病变的检出率，提升诊断的精确度。如果阴道镜操作不当的话，或者医师的能力不足或观察不细致，对于诊断信息不足或者取材不当等情况出现，都会使得诊断结果出现很大的出入，影响最终的诊断结果。

从临床应用情况来看，诊断活动需要全面掌握阴道镜下宫颈表面、血管结、图像清晰度的情况，操作医师需要对此给予足够的重视，准确进行操作时要进一步提升取材的准确性。对于宫颈鳞状细胞癌的病变来讲，正常的细胞会逐渐向着CIN 进行转变，且有一大部分逐渐形成浸润性鳞状细胞癌。而阴道镜活验对于CIN1 和CIN2 的阳性预测价值相比CIN3 来说较低，在这种情况下，非常容易出现对低级别宫颈上皮内瘤变的漏诊，从而增加了宫颈鳞状细胞癌的发病几率，对后续的诊断和治疗工作造成了非常不好的影响。在前期的病理变化阶段，宫颈鳞状细胞癌病理会出现一定程度上的不确定性，极大地增加了诊断的难度，为了提升诊断的有效性，在临床诊断过程中需要采取更加专业的手段展开诊断，而这无疑就决定了医师要具备较高的综合素质，保障诊断工作的有效开展。当病理医师在诊断宫颈活检标本时，如果发现了可能存在的CIN3 的可能性时，医生需要进一步判定是否存在浸润癌的可能性，这样才能够保障诊断的有效性，然后选择针对性的手术方法，为患者提供更加有效的帮助。总而言之，宫颈鳞状细胞癌及癌前病变手术前后的病理诊断工作开展是非常有必要的，病理诊断具有十分重要的临床价值，在实践工作中，应该给予足够的重视，值得进一步推广应用。