经皮椎间孔镜髓核摘除与射频消融治疗腰椎间盘突出症的疗效比较

杨茂修，沈新诗，王 强，张 杰，董靖宇

（盐亭县人民医院骨科 四川 绵阳 621600）

腰椎间盘突出症在引起腰腿疼痛的病因中较为常见，节段基本上是腰4/5及腰5/骶1。多因外力作用所致腰椎间盘结构改变，引起腰部疼痛、肢体麻木等，影响日常生活及工作。临床治疗腰椎间盘突出症包括药物治疗、针灸理疗、手术治疗等，其中射频消融术、经皮椎间孔髓核摘除是常见的手术方式，前者能通过对神经组织产生热量，达到减轻疼痛的目的，但部分患者疗效并不理想；而经皮椎间孔髓核摘除术则属于脊柱外科微创术，具有创伤小、安全性好的优点[1-2]。鉴于此，本研究就经皮椎间孔髓核摘除与射频消融治疗腰椎间盘突出症的疗效比较作以下分析。

1.资料与方法

1.1 一般资料

经医学伦理委员会批准[伦审2019（034）号]，采用前瞻性随机试验方法，选择2019年5月—2020年5月我院收治的81例腰椎间盘突出症患者作为研究对象，按交替法分为A组（n=41）与B组（n=40）。A组中男24例，女17例；年龄20～52岁，平均年龄（38.46±3.73）岁；病程2～8年，平均病程（4.73±1.29）年；疾病类型：中央型8例，椎间孔型10例，旁中央型23例。B组中男22例，女18例；年龄21～53岁，平均年龄（38.51±3.82）岁；病程1～8年，平均病程（4.69±1.25）年；疾病类型：中央型7例，椎间孔型12例，旁中央型21例。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），有可比性。患者及家属均签署知情同意书。

1.2 入选标准

纳入标准：（1）符合《外科学》[3]中腰椎间盘突出症诊断；（2）单一节段病变；（3）保守治疗3个月症状无改善。排除标准：（1）既往有腰椎间盘手术史；（2）X线（过伸过屈位）提示腰椎稳定性差；（3）合并椎间盘结核、炎症等；（4）因瘢痕组织压迫产生疼痛症状；（5）合并内分泌或代谢性疾病。

1.3 方法

1.3.1 A组 经皮椎间孔镜髓核摘除术：患者取俯卧位，C型臂机下使用克氏针将病变椎间盘进行定位，并标记穿刺点、穿刺方向，采用局部麻醉；腰4/5选择侧后方为手术入路，C型臂机引导下经椎间孔将穿刺针呈35°角刺入，注入造影剂后，经穿刺针置入导丝，并拔出穿刺针；将穿刺针处皮肤切开7 mm左右，置入导管、导杆，将软组织进行逐层扩张；将导管取出置入环锯，磨除目标椎体上关节突骨质，经椎间孔插入导杆，并扩大椎间孔；经扩大椎间孔置入工作通道（直径8 mm）至椎体后缘后侧（侧位）、椎弓根内缘（正位）；连接内窥镜后，将手术器械插入工作通道，将染色的髓核摘除，并清理骨质碎块，反复冲洗、止血后，松解神经根，并使用生理盐水冲洗，经显示器明确清除成功后，常规缝合。腰5/骶1节段采用板间入路。术后卧床3～5 d后，行腰背肌锻炼，避免重体力活动。

1.3.2 B组 采取射频消融术：患者取俯卧位，悬空其胸腹部，根据影像学及患者症状选择穿刺点并进行标记，常规消毒后，行局部麻醉后，将射频控温热凝器（西安灭菌消毒设备制造公司，型号XJ-03）于椎间盘突出部位垂直进针，拔出针芯，将电极插入并连接射频器；频率设置为50 Hz，抗阻250～300Ω，起始电压0.3 V，逐级上调，每次增加0.3～1.2 V，若患者产生疼痛感则不再上调；温度设置为60～80℃，治疗1周期，60 s/周期，同时进行2～3周期的90℃治疗。术后同A组。术后两组均定期门诊随访，1次/月，随访3个月。

1.4 评价指标

（1）通过门诊随访至术后1个月时，参照《腰椎间盘突出症的介入和微创治疗操作规范的专家共识》[4]判断疗效：显效：体能活动好，工作能力恢复，偶有腰腿疼痛；有效：体能活动较好，工作能力基本恢复，轻度腰痛，呈间歇性发作；无效：体能活动受限，无法工作，疼痛无改善，依赖止痛药物。总有效率为显效率和有效率之和。（2）术前及术后3个月时采集患者5 mL空腹静脉血，离心10 min（转速3500 r/min），采用酶联免疫吸附法测定肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素1β（IL-1β）。（3）术前及术后3个月时评估疼痛程度、腰椎功能及脊髓神经功能：①疼痛程度通过视觉模拟评分（Visual analogue scale, VAS）[5]评估，总分0～10分，分数越低疼痛越轻；②腰椎功能通过Oswestry功能障碍（oswestry disability index, ODI）[6]评估，包括腰痛、生活能力、行走坐立3个维度，总分0～100分，分数越低腰椎功能越好；③脊髓神经功能通过日本骨科协会（Japanese Orthopaedic Association, JOA）分数[7]评估，包括主观症状、膀胱功能、感觉障碍及肌力等，总分0～29分，分数越低脊髓神经功能越好。（4）记录两组患者术后穿刺部位感染、血管损伤、神经损伤等并发症发生情况。

1.5 统计学方法

2.结果

2.1 临床疗效

术后1个月时，A组总有效率高于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 炎性因子

术后3个月时，两组TNF-α、IL-1β低于术前，A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组炎性因子比较（±s, μg/L）

表2 两组炎性因子比较（±s, μg/L）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

时间 组别 n TNF-α IL-1β术前 A组 41 2.43±0.38 0.45±0.12 B组 40 2.45±0.42 0.44±0.11 t 0.225 0.391 P 0.823 0.697术后3个月时 A组 41 1.13±0.24* 0.15±0.06*B组 40 1.57±0.31* 0.23±0.09*t 7.153 4.718 P＜0.001 ＜0.001

2.3 疼痛、功能评分 术后3个月时，两组VAS评分、ODI评分、JOA评分低于术前，A组低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛、功能评分比较（±s，分）

表2 两组疼痛、功能评分比较（±s，分）

注：与同组术前相比，*P＜0.05。

时间 组别 n VAS评分 ODI评分 JOA评分术前 A组 41 7.00±1.83 72.00±12.83 23.00±4.16 B组 40 6.85±1.76 71.65±12.78 23.15±4.21 t 0.376 0.123 0.161 P 0.708 0.902 0.872术后3个月时 A组 41 1.00±0.23* 28.00±4.43* 13.00±2.78*B组 40 2.15±0.45* 34.55±5.86* 19.35±3.76*t 14.534 5.684 8.658 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.4 并发症情况

两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组术后并发症比较n（%）

3.讨论

腰椎间盘突出症主要是由于腰椎退行性变，加上外力冲击，导致纤维环破裂，髓核从破裂处进入椎管内，对相邻神经根产生压迫、刺激所致[8]。虽然非手术治疗能缓解患者疼痛，但远期疗效并不理想。因此，对于非手术治疗不理想的患者多需进行手术治疗，但哪一种手术方式更为有效仍存在争议。

射频消融术是通过将射频电压、电流作用于神经组织，通过电磁场作用，使组织的偶极子转动，并震荡其离子，利用偶极子、离子运动而产生热量，并对局部神经组织蛋白质产生作用，使其凝固，引起感觉神经纤维破坏，神经信号传导被阻断，起到缓解疼痛的效果[9-10]。但由于脊神经后内侧支存在变异性，部分患者术后仍会存在疼痛症状，疗效并不理想。本结果显示，术后1个月时，A组总有效率高于B组，且术后3个月时VAS评分、ODI评分、JOA评分低于B组，说明与射频消融相比，经皮椎间孔髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症效果更好，能更有效减轻患者疼痛，改善肢体功能及脊椎神经功能。经皮椎间孔髓核摘除采用C型臂机进行穿刺引导，使穿刺部位更加精确，通过工作管道置入操作器械，将部分椎间隙内髓核组织摘除，利于工作空间的建立；同时能降低椎间盘压力，可在退出工作管道的同时将外周髓核摘除[11-12]。另外，该术式切口微小，术后切口疼痛轻微，术中通过显示器显示，可保证手术视野清晰，帮助操作者更清晰的对椎间盘及其周围结构进行观察，从而将病变髓核组织摘除，最大程度保留脊柱解剖结构，减少手术操作对脊柱生物力学稳定性的影响，从而提高患者术后腰椎及脊椎神经功能[13]。

TNF-α可有吞噬细胞释放，产生炎性浸润，对腰椎间盘造成损伤，是腰椎间盘突出症的致炎因子；IL-1β在细胞免疫、炎性介导中起到重要作用[14]。本研究中，两组术后1个月时，A组TNF-α、IL-1β水平低于B组，说明与射频消融相比，经皮椎间孔髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症能减轻患者炎症反应。经皮椎间孔髓核摘除术能通过微小切口将髓核组织切除，降低手术对机体产生的机械性损伤，同时能更有效的减轻腰椎间盘突出对周围组织压力与损伤程度，减轻患者术后炎症反应。两组术后并发症总发生率比较，差异无统计学意义，说明两种手术术后并发症均较少。射频消融属于微创手术，创伤小，且手术操作便捷，对脊髓神经、血管损伤小。经皮椎间孔镜髓核摘除是改良自经皮内窥镜技术，从外侧切口入路，将棘突两侧肌肉剥离，可减少对周围血管、神经的损伤，并且手术操作可通过显示器清晰显示，直观地观察到椎间盘结构，操作时出血量较少，安全性好[15]。

综上所述，与射频消融相比，经皮椎间孔镜髓核摘除术治疗腰椎间盘突出症效果更好，能更有效减轻患者疼痛，改善肢体功能及脊椎神经功能，减轻患者炎症反应，且两种手术术后并发症均较少。