临床药师主导品管圈规范质子泵抑制剂预防性使用效果评价

杨 玲，王 娜，马明明，何 心

（哈尔滨工业大学附属黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨 150036）

随着质子泵抑制剂（PPI）种类的不断研发，适应证范围也被不断扩大，临床各科室广泛应用［1－2］，其处方量及药费支出逐年增长［3－4］，不合理用药比例不断攀升［5］。研究显示，无适应证用药占不合理使用PPI 的76.3%，其中无指征预防用药的比例高达 91.4%［6］。我院 2018 年第4 季度PPI 预防用药的合理率仅为7.83%，为规范其临床应用，药学部联合医务科、质控办、预防使用PPI 相对集中的临床科室，首次将品管圈（QCC）活动引入合理用药的管理中。实施半年后，显著提高了相关科室PPI 预防用药的合理率，也提升了临床医师对PPI 的认知及合理用药意识，并制订了《质子泵抑制剂临床应用细则》（简称《细则》）。本研究中探讨了临床药师主导的QCC 活动在规范PPI 预防性使用中的价值与作用。现报道如下。

1 资料来源

调查我院QCC 活动实施前（2018 年10 月至12 月）及实施后（2019 年 3 月至 7 月），神经外科、普外科、消化内科PPI 预防性使用情况及QCC 活动开展记录。

2 方法与结果

2.1 选定主题

成立QCC 小组，成员包括医务科2 人、质控办1 人、临床药师3 人、PPI 用药相关科室临床医师4 人。经讨论，选定“PPI 预防性使用”为本次活动主题。

2.2 拟订活动计划

活动开始时，小组成员根据不同阶段工作内容及能力，讨论并制订工作计划表，在预定进度处以虚线划上“计划线”。实际活动中，每完成一项工作，便以实线划上“完成线”控制工作进度。本次活动中，计划阶段（P）、实施阶段（D）、检查落实阶段（C）、总结评价阶段（A）分别占整个活动时长的 31% ，42% ，15% ，12%，详见表1（表中各项目流程均包括计划设定和实际情况两部分）。

2.3 把握现况及设定目标

药师收集、整理我院2018 年10 月至12 月消化内科、普外科、神经外科住院患者预防性使用PPI 的病例，并依据药品说明书、国内外指南、《临床用药须知》等资料制订点评工作表及点评标准。QCC 成员按“一医一药”模式成立点评小组开展病例点评工作，最终由药师对点评结果进行汇总，计算预防性使用PPI 的合理率，分析PPI 预防性使用不合理的原因及特点。

345 例病例中，PPI 预防性使用完全合理的仅27 例，合理率为7.83%。使用不合理病例主要存在的问题见图 1。按“80 ／20 法则”绘制柏拉图，据结果将“PPI 用药适应证不合理、疗程不合理”定为本期主题的整改重点。

表1 品管圈活动计划Tab.1 Activity plan of QCC

图1 品管圈实施前PPI 预防性使用不合理情况柏拉图Fig.1 Irrational prophylactic use of PPI before the implementation of QCC

按QCC“5－3－1 评价法”，小组成员计算出圈能力值为73%，代入QCC 目标值设定公式：目标值＝现况值＋（1－现况值）×改善重点×圈能力，得出目标值为“PPI 预防性使用合理率 63.32% ”。采用 SPSS 19.0 统计学软件分析，计数资料行 χ2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2.4 解析要因与拟订对策

导致PPI 预防性不合理使用的原因众多，分别从医师、患者、药物、医院管理4 个方面逐层剖析，将所有可能的因素以鱼骨图（见图2）的形式列出，投票选出15 条要因，按“三现原则”回到现场，根据现实、现物进行真因验证，结合现状把握阶段统计数据，将“用药指征不合理、疗程不合理”作为真因，对其进行干预。

根据《质子泵抑制剂预防性应用专家共识（2018）》《应激性黏膜病变预防与治疗—— 中国普通外科专家共识（2015）》《胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议》《湖南省质子泵抑制剂的临床应用指导原则》等相关规范，明确我院PPI 预防性使用指征，以及品种选择、给药时机、停药时机、注射剂预防性给药的一般疗程、不同疾病的治疗疗程、不同药物的使用疗程等内容，与医师共同讨论，最终达成共识。

2.5 对策实施

药师将制订的对策以文件形式下发至消化科、普外科、神经外科，并针对PPI 进行合理用药巡讲，小组医师负责对本科室PPI 使用情况进行实时评价与监管。

2.6 效果确认

有形成果：与QCC 实施前比较，实施后预防性使用PPI 的合理率显著升高（χ2＝201.9，P ＜0.01），详见表 2。QCC 实施后，收集并点评相关病历147 份，其中完全合理102 例，PPI 预防性使用合格率为69.39%，高于设定目标值（63.32%），目标达成，表明对策有效，达标率109.59%。按“80／20 法则”绘制柏拉图，QCC 实施后各项不合理率均下降（详见图3），表明QCC 活动有形成果显著。

无形成果：QCC 实施后，普外科、神经外科预防性使用 PPI 的人均费用分别由实施前的 735.1 元和889.8 元减至 190.4 元和 59.1 元。通过 QCC 自下而上的管理手段，不仅提高了我院PPI 预防性用药的合理率，同时也让临床医师更加认同临床药师在医院合理用药监管中的重要作用，提高了医师、药师与职能部门管理团队的协作精神，可推动我院的合理用药。

2.7 标准化及检讨与改进

图2 要因分析鱼骨图Fig.2 Fishbone diagram of main factor analysis

表2 品管圈实施前后PPI 的合理使用情况（%）Tab.2 Irrational prophylactic use of PPI before and after the implementation of QCC（%）

图3 品管圈实施后PPI 预防性使用不合理情况柏拉图Fig.3 Plato of irrational prophylactic use of PPI after the implementation of QCC

QCC 活动有效地促进了PPI 在上述科室预防性应用的合理性，小组以此为切入点，讨论并制订《细则》，以提高PPI 在我院的合理使用。结合本活动的改善措施及对策，制订标准化作业：1）环节质控、点评、反馈等干预工作定期进行，形成常规；2）临床科室指定至少1 名医师作为PPI 应用监督者，以点带面，加强自我合理用药意识；3）临床药师以科室讲课的形式，针对PPI 的合理选择和使用进行宣讲；4）医务科加强专项管理，并在周会通报合理用药情况；5）制订红头文件，增加PPI 使用细则、评价标准，并提高在医院的知晓率。在活动过程中尚存在一定问题，如需提高圈员的分析技巧，拟订可操作性高及可推行至全院水平开展的对策；圈员QCC 知识掌握有待提高，有些应用手法不灵活等。

3 讨论

PPI 通过与胃黏膜壁细胞中的 H＋，K＋－ATP 泵不可逆结合而发挥抑酸作用，并因其疗效明确，且作用优于其他类别的抑酸药，而逐渐成为防治消化系统相关疾病的首选药物，临床应用广泛［7－8］。我院 PPI 的使用金额及数量排名一直靠前，但在药物品种选择、给药剂量、给药频次、给药疗程等方面存在一定的不合理性，尤其是在预防性使用过程中。如何推进临床PPI 的合理使用，避免精神系统、泌尿系统、消化系统、心血管系统、皮肤及其附件的损害等药品不良反应［9－10］，已成为临床亟待解决的问题。

临床药师借助QCC 这一管理工具，以“点”带“面”地规范了我院PPI 的预防性使用，成功降低了预防用药比例，缩短了预防用药疗程，节约了医疗成本，减轻了患者的药费负担。在本次活动中，医药成员共同拟订对策，能更有针对性地解决问题，使医师更易接受对策［11］；医务科及质控科成员的加入，保障了对策的顺利执行，提升了团队的工作效率，与文献［12］的报道一致；PDCA 的循环管理模式［13］使活动效果更持久、稳定。这种多学科协作下的合理用药监管，不仅能最大限度地让临床药师发挥其专业特长，同时也提升了医院管理者及临床医师对临床药师的认可度。

本次QCC 活动的不足之处在于，仅针对PPI 的预防性使用进行了调查、管理，且纳入的临床科室较少，尚不能反映我院PPI 的真实使用水平。下一阶段的工作中，临床药师要走进更多科室，加大PPI 相关知识的宣讲力度，同时增加PPI 相关病例的点评力度及通报，确保《细则》的顺利执行。