上海市家庭医生签约服务现状分析及建议*

上海工程技术大学管理学院 柯妍，卢肖云，季佳怡，刘竹君垚

一、研究背景

《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》经党的相关会议通过后，在一定程度上强调了中国的医疗体制改革需要向以“人民健康”为核心的方向进行。上海市卫生健康委员会和上海市中医药管理局共同发布了《上海市家庭医生签约服务规范（2020版）》（以下简称《规范》），以此进一步约束、管理和规范家庭医生签约服务，促进签约服务提升质量、增加绩效。家庭医生是城镇居民健康的守护者，对于实现基本医疗服务的公平性、推进分级诊疗、满足人群日益增长的医疗卫生健康需求和提升居民健康水平等医疗健康相关性问题，都具有重要作用。推进家庭医生签约服务标准化，需要社会、政府以及个人多维度深层次挖掘并解决签约服务的问题。

二、上海市家庭医生签约服务宏观现状

上海市家庭医生是由在本市社区卫生服务机构执业1年以上，具备资质的注册全科医师和含中医类的全科医生所担任。此外签约医生需向不同类型的符合条件的签约对象建立家庭病床，开展巡诊服务，协同、指导康复治疗师和护理人员对有需求的签约对象开展康复、护理服务等责任。

上海市家庭医生签约服务的对象为上海市常住居民，这部分居民亦是主要签约对象。签约覆盖对象种类多样，主要包括中老年人、残疾患者、孕妇、儿童以及身患慢行疾病等弱势群体。

根据《规范》要求，社区卫生服务机构需按照“1+1+1”医疗机构组合签约流程，以协议的方式开展家庭医生签约，即签约对象在被充分告知、自愿申请后，分别选择1名社区卫生服务机构的家庭医生、1家区级医疗机构（含区级中医医疗机构）和1家市级医疗机构（含市级中医医疗机构），并签署《上海市“1+1+1”医疗机构组合签约协议书》。上海在大力推行家庭医生签约服务“2.0”版本后，截至2020年底，上海市签约服务人数超过900万人，同时签约率也高达35%，可以说家庭医生签约服务覆盖率还有待进一步提高。签约居民中60岁以下人群占比从2017年的25%提高到2020年的49%，签约人群结构更多元。

三、上海市家庭医生签约服务实证分析

（一）家庭医生签约服务制完备程度低

52%的居民认为签约式家庭医生负责度偏低，如今，我国对家庭医生签约服务模式正在实施试点推行，并未全面展开。在全国城市化进程较慢的地区并未覆盖，政策宣传力度应加大。同时，家庭医生服务团队数量尚存在较大缺口，存在薪酬与人事制度比例不协调的问题，极大影响了签约服务质量（如图1）。

图1 居民对家庭医生负责度打分

此外，35%的居民认为家庭医生专业水平较低。目前，家庭医生团队的专业水平、完善度仍处于发展阶段。家庭医生是面向实行对象进行全面、连续、有效、及时和定制化的医疗服务的新式医生。目前，大多数社区医生仅提供临场诊断和基本的公共卫生服务，缺少心理学、健康管理等技能，与含义上的全面性存在距离。签约居民对家庭医生缺乏信任,降低了群众签约的积极性（如图2）。

图2 居民对家庭医生专业水平打分

（二）联动宣传力度弱，缺乏分级就医政策

调查数据显示，48%的居民听说过家庭医生政策，但他们不了解具体内容，22%的居民不知道家庭医生政策。由此可见上海市政府与医院、媒体、社会组织等联动宣传力度不够，信息化建设滞后，从而导致该模式的普及率不高（如图3）。

图3 您对家庭医生政策是否有所知晓和了解?

同时，我国分诊制度处于初期起步状态。在家庭医生服务签约模式中，居民需使用家庭医生的预约转诊服务转往二、三级医院，达到分级诊疗的目的。但由于目前上海市居民就诊随意性较强，居民对基础先诊、双向转诊、急性、慢性等级分治、上下联合的分级诊疗模式使用度并不高，使得该分级诊疗政策形同虚设，居民会省略该步骤直接前往医院就诊，这也制约了家庭医生签约服务的发展。

四、建议

（一）完备家庭医生服务团队

《规范》要求：“家庭医生团队是以家庭医生为核心，社区卫生服务机构相关医务人员和专业人员组成的服务团体。每个团队至少由1名家庭医生、1名社区护士、1名公共卫生医师以及康复治疗师组成。原则上，每个团队应包括1名有中医药服务技能的医师。郊区家庭医生团队应包括乡村医生。”但在实施过程中，家庭医生服务的人员配置未满足居民需求，这对《规范》严格落实和执行产生了一定影响。

针对上述情况，可通过优先解决被引进的外省市户籍全科医生的进编、落户问题；由政府部门牵头解决居住问题等奖励机制吸引人才。其次，通过评选优秀家庭医生、优秀家庭医生工作室，提升家庭医生的社会公信力；此外，在岗的家庭医生可以免费参加健康管理师、心理咨询师和营养师培训等课程，以加强卫生健康人才队伍建设。通过对各层级落实《规范》提供有效的解决办法，从而提高家庭医生签约服务制度的执行力、公信力和共识力，大力推动上海市医疗改革制度稳定发展。

（二）普及分级诊疗制度和家庭医生签约服务模式

分级诊疗，是一种新型的诊疗模式，它可以根据疾病治疗的难易度以及疾病的轻重缓急，匹配不同级别和服务能力的医疗机构执行治疗任务。此外，它可以确保患者得到适配其病情变化的、方便而又及时的双向转诊。分级诊疗这一模式的提出，标志着一种科学有序的诊疗新秩序的诞生，保障病人能够得到及时而有效的治疗。

国务院办公厅于2015年9月8日发布了《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，文件指出“到2020年，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合国情的分级诊疗制度”。但该政策在落实的过程中，却受到了百姓们传统的就医习惯、医保报销方式以及一些基层诊疗机构服务能力欠缺、信息滞后等因素的制约，使得分级诊疗没有真正意义上的得到推广。

因此，社区医院可以采用联动居委、地方媒体、社会组织等多元主体的方式，大力宣传分级诊疗制度和家庭医生签约模式的优越性，并借由举办讲座、报道新闻、微信公众号推送等方式，使居民了解制度相关政策内容，全民培养“小病进社区、大病进医院”的就医意识。

（三）加大监管整治力度，完善绩效评估体系

目前，我国绩效管理普遍存在重视考核和数量，轻视管理和质量等问题。科学、合理的绩效考核制度有待完善。相关监管部门的绩效考核标准需要将工作量标准化，着重考核服务成效，考核内容应包括复诊率、转诊率、家庭医生的服务态度、医生的诊疗技术等。同时，监管部门应重点考核服务效用，包括服务规范与运行机制、行政助手工作模式等。

五、结语

目前，上海市家庭医生签约政策经历了长达九年的探索与实践，在不断贯彻实施“健康中国”战略的努力下，现已经逐渐走向成熟。本市已经出台了相应政策，其目标为到2023年，上海市要成为全球健康城市的领先模范并实现可持续健康发展的目标。那么，家庭医生签约服务就是实现“健康上海”的实际落实的步骤之一，本文主要运用了非结构访谈法及问卷调查法，针对上海市家庭医生签约政策的运行情况等进行实地调研，通过分析上海家庭医生签约服务模式目前存在的问题，并结合当下国家及地方政府的政策背景，提供切实有效、便捷可持续的健康服务，以实现上海市更高水平的全民健康的目标。