浅谈病案质量控制软件的开发与应用

何伟 顾学赛

四川大学华西第二医院 四川 成都 610041

引言

住院病案质量属于基础性保障，是住院病案质量管理常规性工作，属于重要措施和防护性手段，需要高度重视。但从现状来看，病案质控存在明显问题，主要表现在质控管理手段落后，信息化管理没有完全应用，同时欠缺先进的管理技术，使质控结果难以达到预期，无法科学、系统总结，“用数字说话”还没有彻底实现，质控作用并不理想。基于这样的背景，需要加大质控软件研发力度，发挥质控软件的优势，确保住院病案质量符合要求。

1 案例分析

某专科医院，拥有1400张床位，年出院人次根据统计可以达到7万以上。但是在病案质量管理时，由于电子病案质控系统，病案质量控制效率较低，一直都是手工完成，在实际工作中费时费力，想要查找有效的资料也是十分困难。目前使用的质控软件，系统功能并不理想，存在以下不足：一是应用复杂，很难上手操作；二是质控规则过于简单,质控条件不完善；三是与实际结合不紧密，无法满足个性化定制要求。正是上述几种原因，该医院决定自行开发。结合多年病案质控管理经验，对新开发的软件进行了优化，参照2010年卫生部出台的《病历书写基本规范》，对病案质控软件进行评分，结果新开发的软件性能优异，大幅度提高了病案质控效率，在记录、查询方面具有显著的优势，同时解决了统计等难题，值得大范围推广。

2 质控软件开发应用

2.1 系统设计

2.1.1 用户需求。在进行质控软件设计时，应该考虑多方面的内容，从用户需求角度出发，全面升级系统性能。系统设计是较为复杂的工作，涉及众多要素，其中用户需求是首先值得思考的核心问题，针对用户的现实需求，应该从以下方面进行系统优化。①软件应该具备良好的记录与查询功能，发挥统计功能的作用，针对已质控过的病案，现实应用中，需要满足编辑以及科学保存的需求。②界面友好,质控软件的界面设计合理化非常重要，要满足易于操作的现实需求，将输入内容减少[1]。③在实际应用中，为了保持质控的可行性与严肃性，需要结合现实需求，控制应用权限，并且强化管理员的责任意识。④病案质控软件想要发挥作用，还应具备大量的质控条件以及输出各种报告的现实功能，只有这样，才能满足病案应用需求。

2.1.2 系统架构。在满足病案用户需求的基础上，需要针对系统架构现有的不足进行优化，提高系统架构的合理性与完善性，在科技的引领下，信息技术实现了与病案管理的融合，再加上病案的增多，电子病案的趋势已经显现，实施已是必然。结合医院的现状分析，质控系统不仅要具备可扩展性，还要满足可维护性的要求，基于这样的特征，开发与HIS系统的接口，可以自动获取病人信息，同时更加贴合病案数据共享的客观现实，合理的系统构架功能显著，具有极高应用价值。

2.2 系统结构优化

在进行软件开发时，需要对系统模块进行科学规划，除了基础数据管理这一核心模块之外，还可以结合现实需求，增设病历评分功能以及高效率的查询统计模块，逐步实现质控系统的优化。

3 系统功能与应用

3.1 病案的终末质控

质控软件一定要满足界面友好的基本要求，只有这样才能确保操作方便，使数据查询更加清晰、直观。在进行系统设计时，病案评分界面需要高度重视，可以分为四个窗口，标准要求、扣分标准属于核心的待评分内容，已评分内容包括缺陷内容以及相关描述两部分[2]。现实应用中，评分内容较为全面，分为：病案首页、相关出、入院记录以及病程记录等，同时还可以结合现实需求，增加辅助检查、医嘱单等多项内容，在系统设计时，可以先勾选默认选项，采用下拉式菜单设计的方式，将内容列出以供选择。与此同时，在显眼位置突出各大项评分内容。

3.1.1 设计要求。病案终未质控属于相对核心的内容，采用模块化结构，系统性能稳定，整体设计趋于完善,在开发阶段，每个功能模块独立存在，并且单独完成编程任务，在块与块之间，通过技术连接实现了高效率的数据连接，确保程序结构清晰，在原有技术基础上，更容易扩展、修改，同时维护效率也比较高。病案终未质控，在使用中想要强化效果，要满足界面友好的客观设计要求，同时提高操作简便性，为了操作方便，可借助大量提示菜单[3]。与此同时，在内部处理阶段，对处理的进度通过屏幕进行展示，实践证明，这样的方法会让医院质控工作实效性更强。

3.1.2 数据库设置。病案终未质控在数据库设置阶段，需要科学、合理，通过3种形式，将表结构的优势发挥出来，像基本表、字典表等。

3.1.2.1 关于基本表。这一类型特指数据表，在实际应用中，表中存放指标数据，涵盖了全部的科室。如：检查病案总数、甲级病案数等，这些都是重要内容。

3.1.2.2 相关表。相关表特指输出表，这部分内容主要负责存放汇总之后的指标名称以及最终的评分；

3.1.2.3 字典表。字典表属于笼统概念，一共可以划分4个表，分别是一类存放科室名称、二类指标名称、三类标准值以及逻辑关系公式。在应用开发中，会涉及众多数据字典项，无论是对象状态还是类型，这些项都属于若干可选值选项，例如：对象状态这一项，可以进行新建、修改等操作，实践证明，这些数据字典项较为特殊，一旦定义完毕，发生改动的可能性会非常低，因此在实际应用中，为了处理方便，需要对字典项完成数字编码，举例说明：用数字0可以表示新建；1指代修改等，极大限度提高了便利性。但是这种深层含义往往设计人员才能领会，UI显示对象信息时，会隐藏对象状态的编码，用户自然也就看不懂。因此为了优化界面，需要进行编码转换，具体来说，就是将编码通过文字表现出来，将0转换为“新建”，以此类推。

在Java文件中，数据字典项可以通过如下方式来定义：

3.1.3 处理功能。在处理功能方面，新的质控系统，添加了多个模块，主要体现在：

3.1.3.1 输入修改。质控系统需要具备优良的修改功能，同时要求质控员强化责任意识，对当月出院病案完成数据检查，在此基础上按科室进行汇总，需要将数据输入表格，形成固定的格式，再录入计算机。在实际录入阶段，可按科分别录入，保证数据资料完整，同时进行逻辑关系（数据间）的验证。在计算输入期间，要用到参考值，例如：单病种治疗率等。为了方便应用，质控软件应该涵盖全院修改数据以及各科室修改选项，同时根据需要分别调用，只有这样，才能保证质控软件发挥作用[4]。

3.1.3.2 统计报表。质控软件还应该具备强大的报表统计功能。在软件设计时，可以将报表分为两类，一类是科室报表；还有一类是全院报表。上述两类报表均输出指标数值、应得分等内容。例如：小儿神经科优良率为87% ,实际标准为90% ,那么最终得分为2分。通过各科室数据的运用，累积得出全院总得分。

3.1.3.3 系统维护。在软件开发阶段，还要考虑到系统应用的便利性，通过功能的完善，实现数据资料共享以及永久存放，提高数据存储便利程度和安全性，方便深入交流。

3.2 查询

在查询方面要持续优化，为了方便使用，提高质控系统利用率，发挥软件查询的优势，在系统开发中，需要将查询条件充分、全面考虑进去，确保病案号、科室等信息完整，同时还要明确住院医师等信息，对出院日期、质控日期清晰标注，分析病案缺陷内容，确定实际的病案等级以及内容是否修改等。除此之外，在进行设计时，还要保证查询的自由匹配度，可单项查询，也可以选择多个项目进行重组，完成高质量的查询任务。在实际操作中，可按日期查询或自选时间段，从根本上提高操作的便利性。

3.3 统计

除了上述功能外，统计模块的作用也要有所呈现，在实际应用中，可将查询的内容通过系统转换成Excel表格，这样就会增加统计的便利性。与此同时，制成、输出多套匹配报表，站在不同角度完成统计工作，分别从不同层面了解医院运行状况，例如：医院、科室、个人等，对等级、得分、质控点等多项内容进行真实反馈，在此基础上提高病历书写质量。通过实践可以发现，由于数据与报表形式主要以电子文本为主，所以传输和共享极为方便，可以在网上获取参考信息，降低了成本，同时也提高了效率，该质控软件的作用得以体现。

4 质控软件应用优势

新开发的质控软件，性能更加完善，其优越性主要体现在：

4.1 提供了可测量的科学、合理指标

为医院高质量管理奠定了基础，将医院管理推向了全面高度，通过质控软件应用，医院服务水平显著提升，便于进行质量考核，强化医护人员意识，从而消除医患矛盾。实践证明，检查考核作用显著，可以作为医院管理核心思路以及重要手段，结合现状来看，医院质量考核效果不佳，存在普遍问题，主要矛盾点在于可以测量的指标体系比较欠缺，无法进行量化考核。而通过质控系统，可以妥善解决此类问题，确保医院质量考核的理想效果。现实应用中，可以按分级管理的思路以及标准完成指标数据合理计算，并且将计算结果作为质量考核关键性依据，为医院后续管理提供参考。

4.2 促使工作效率提高，有利于数据准确性增强

现实工作中，如果采用人工计算，因为计算公式复杂，并且针对各类指标，运用的计算公式存在差异，仅仅计算科室单月数据，就要花费过多的人力和时间,尽管如此，结算结果真实性同样不能保证，极易出错。而采用质控软件计算，可以从源头规避这些问题，将工作效率提高同时，也让医院管理更加合理、高效，深受质控人员欢迎。

5 结束语

综上所述，病案质控软件在医院管理中地位特殊，需设计科学合理，只有这样，才能保证检查的全面性，同时突出检查重点内容,确保在实际使用时，可灵活修改，以此作为依据定制评估标准。另外，病案检查模式要与工作习惯高度匹配，实现操作的便利性。想要查看一份病案,只需录入住院号就可以完成，配合HIS系统，完成相关信息的读取，大大提高了医院运行质量。