心脏外科手术患者皮肤擦浴的循证实践

仲 骏，钟美珺，唐颖嘉，张晓云

复旦大学附属中山医院，上海 200032

中国心脏外科手术和体外循环白皮书显示，我国目前每年有超过20万人接受心脏外科手术[1-2]。由于术中体外循环及各种侵入性操作，心脏外科手术患者在重症监护病房(ICU)停留期间容易发生感染。感染不仅是最常见的手术并发症，更是导致患者死亡的重要原因。皮肤擦浴在手术患者感染防控中具有重要作用,但现有证据对皮肤擦浴的方式、产品的选择等方面的推荐意见却不尽相同[3-5]。心脏外科患者普遍心功能较差，院内急性心力衰竭和心肌梗死的发生率较高，皮肤擦浴的方式应在考虑患者病情的基础上，对现有证据的临床适用性进行审慎的评价。但目前国内外针对心脏外科患者皮肤擦浴的循证实践方面研究较少。因此，本研究通过文献回顾，证据总结，专家咨询，制定了心脏外科手术患者皮肤擦浴流程，并自2018年5月起，在心脏外科患者中实施，取得较好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

选取上海市某三级甲等医院心脏外科2018年1月至8月连续收治的心脏外科手术患者为研究对象。纳入标准：行心脏外科手术，包括急诊和择期手术，且术后进入ICU接受监护治疗；年龄≥18周岁。排除标准：对氯己定有变态反应；术前已发生感染；拒绝参与本研究。脱落标准：术后48 h内死亡或因各种原因出院；中途退出本研究。符合纳入和排除标准的患者2 905例，以实施心脏外科手术患者皮肤擦浴流程前后进行分组，2018年1月至4月收治患者1 352例为对照组，2018年5月至8月收治患者1 553例为观察组，所有患者均知情同意，干预过程未发生脱落病例。两组患者性别、年龄、欧洲心血管手术危险因素评分系统(Euro Score)评分[6]、急性生理与慢性健康评分(APACHE Ⅱ评分)[7]、手术类型、主动脉内球囊反搏(IABP)、体外膜肺氧合(ECMO)、持续肾脏替代治疗(CRRT)等一般资料比较，见表1。

1.2 研究方法

本研究根据知识转化模式(KTA)，包括知识产生和行动两个环节[8]，进行心脏外科手术患者皮肤擦浴的循证实践。

1.2.1证据检索

系统检索Cochrane Library、PubMed、Embase、CINAHL、万方数据知识服务平台、中国期刊全文数据库及其他相关专业网站，查找国内外发表的有关皮肤擦浴的临床实践指南、系统评价/Meta分析。其中，中文检索词包括：“外科”“手术”“皮肤”“擦浴”“消毒”“感染”“指南”“系统评价”“系统综述”“Meta”，英文检索词包括：“surgery”“skin care”“bathing”“disinfection”“infection”“guideline”“systematic review”“Meta”。最终纳入5篇临床指南[9-13]，10篇系统评价[3-5，14-20]。

1.2.2文献质量评价与证据级别评定

对纳入的指南类文献，采用2012年更新的指南研究与评价工具(AGREEⅡ)[21]进行质量评价。对纳入的系统评价类文献，采用澳大利亚JBI循证中心系统评价质量评价工具[22]进行质量评价。之后采用JBI循证中心2014版证据预分级系统，对纳入最佳证据的原始文献进行证据分级，根据证据的设计类型将证据等级划分为Level 1～5，根据证据的有效性、可行性、适宜性和临床意义，最终确定证据的推荐强度为“A级推荐：强推荐”或“B级推荐：弱推荐”[23]。

表1 两组患者一般资料比较

1.2.3证据的总结

通过证据级别及推荐强度评定，最终形成建议：操作时严格遵守手卫生原则(A级推荐：强推荐)[9-11]；术前使用肥皂或含氯己定的皮肤消毒剂进行全身沐浴或擦浴(A级推荐：强推荐)[3，5，9，14]；ICU停留期间每日使用含氯己定的湿巾进行全身擦浴(A级推荐：强推荐)[12-13，15-20]；术前及ICU停留期间每日使用含氯己定的棉签进行鼻腔清洁，明确金黄色葡萄球菌定植或感染的患者则采用莫匹罗星软膏清洁鼻腔(A级推荐：强推荐)[4，9]。

1.2.4制定循证干预流程

在现有临床证据检索和总结的基础上，综合国内实际临床情境、专家意见，以及患者、家属、护士的意愿，结合医院科室现有护理常规，制定心脏外科手术患者皮肤擦浴流程初稿。后经过两轮专家函询，最终形成《心脏外科手术患者皮肤擦浴流程》终稿。流程见图1。

图1 心脏外科手术患者皮肤擦浴流程

1.2.5干预措施

患者常规术后持续2 d静脉给予头孢类抗生素预防术后感染。特殊患者，如对头孢类抗生素有变态反应或感染性心内膜炎患者，遵医嘱予以相应的抗生素治疗。

1.2.5.1 对照组

采用常规擦浴。患者术前每日根据身体耐受情况，使用温水擦浴或肥皂沐浴。ICU停留期间每日使用温水全身擦浴。

1.2.5.2 观察组

采用心脏外科手术患者皮肤擦浴流程进行皮肤护理。若患者在进行氯己定湿巾擦拭后出现疑似变态反应，如皮肤红疹、瘙痒等症状，则立即停用，并请皮肤科会诊。氯己定湿巾采用恒温箱保存，温度设定为45℃，或热水浸泡的方法保持45℃，擦浴过程中严密观察患者生命体征变化。

1.3 效果评价

两组患者在转出ICU后结束干预，首要结局指标为ICU停留期间感染发生率；次要结局指标包括患者ICU停留时间、住院总时间、住院期间死亡、机械通气时间。ICU停留期间发生感染指患者在ICU停留期间留取的标本(包括尿液、痰液、伤口渗出液、引流液等)的细菌培养结果为阳性，1例患者发生1次及以上感染，计为1例。ICU停留时间指患者在ICU接受监护治疗的时间，如患者由于病情变化多次转入ICU则记录总的时间。住院总时间指患者自入院至出院的时间。住院期间死亡指患者在住院治疗的过程中发生死亡。机械通气时间指患者接受有创机械通气的时间，具体包括经口气管插管和气管切开时使用呼吸机辅助通气的时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差或中位数和四分位间距表示，计数资料以例和百分比表示。计量资料的比较，先进行正态性检验，符合正态分布的资料采用独立样本t检验，否则采用Mann-WhitneyU秩和检验；计数资料采用x2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者感染发生率和次要结局指标比较

观察组感染发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者住院总时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者感染发生率和次要结局指标比较

2.2 年龄与氯己定擦浴对感染发生率和住院总时间的影响

两组患者在年龄上比较，差异有统计学意义，因此将年龄作为协变量，分别带入Logistic方程和线性回归方程。在Logistic回归方程中，加入年龄因素后，氯己定擦浴与感染的发生率仍显著相关，但在线性回归方程中，加入年龄因素后，氯己定擦浴与住院总时间不相关(P>0.05)，见表3。

表3 年龄与氯己定擦浴对感染发生率和住院总时间的影响

2.3 不良事件报告

观察组1例患者在术后第1天氯己定湿巾擦拭后发生疑似变态反应，表现为背部红疹，之后停止擦浴，皮肤科会诊并给予相应的对症治疗，红疹消退，该患者未发生其他感染。

3 讨论

3.1 基于循证的皮肤擦浴流程能够降低感染发生率

循证实践已经成为卫生保健领域的核心指导方法，基于科学证据进行临床决策也成为卫生保健人员的普遍共识[24]。氯己定擦浴作为手术患者常用的皮肤护理方式在部分国家已经应用多年，本研究通过严谨的循证医学的方法，搜集并总结与氯己定擦浴相关的若干条证据，整合并制定了心脏外科手术患者皮肤擦浴流程。从证据生成的角度来说，内在真实性是证据最本质的特征，本研究中各项证据都有明确的来源及较高的证据等级，所有干预措施均依据最新的系统评价或指南，因此，通过循证证据的应用能够有效降低患者感染发生率。从作用机制分析，定植菌感染是ICU感染的主要原因，而氯己定可通过破坏细菌浆膜上的渗透屏障从而降低患者皮肤定植菌数量[25]，且残留在皮肤表面的氯己定能够维持24 h的杀菌效果[26]。本研究结果显示，观察组患者总体感染发生率(1.74%)低于对照组(3.55%)，差异有统计学意义(P<0.05)。说明基于循证的皮肤擦浴流程临床应用效果好，可降低感染发生率。

3.2 应用皮肤擦浴流程对患者预后的影响

本研究结果显示，两组在患者病死率、ICU停留时间、机械通气时间比较差异均无统计学意义，住院总时间两组比较有统计学意义，通过多因素分析，对年龄因素进一步校正，结果发现采用氯己定擦浴能够有效降低感染发生率，但对住院总时间无影响。心脏外科手术患者自身的疾病情况和手术情况通常是影响预后的决定因素。对于心功能较差，需要长时间机械通气辅助的患者，容易发生呼吸机相关性肺炎，当患者达到拔管标准时，肺部感染并不作为患者延迟拔管以及延迟转出ICU的决定因素，因此患者机械通气时间和ICU停留时间可能均无显著差异。同样，患者住院总时间往往与患者一般情况和病情恢复的能力有较大关系，如年龄、营养状况等。此外，本研究在证据检索的过程中，制定的检索策略主要是针对感染预防的相关措施，而并非改善患者整体预后的护理措施。因此，上述证据能否改善患者预后还需要进一步验证。

3.3 皮肤护理措施的选择及不良事件分析

美国疾病控制与预防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)建议，手术患者至少术前1 d采用清水和肥皂或皮肤消毒剂进行全身沐浴。心脏外科手术患者术前心功能一般较差，部分患者还需要严格卧床休息，而术后又存在手术切口、引流管留置等原因，不适合下床沐浴，研究表明，采用氯己定湿巾擦浴和沐浴具有相同的效果[8-9]，因此对心脏外科手术患者可以选择湿巾擦浴方式替代全身沐浴。大多数研究将鼻腔清洁与皮肤擦浴结合，共同降低皮肤表面细菌定植，因此本研究观察组同时采用氯己定或莫匹罗星进行鼻腔清洁。在湿巾擦浴的过程中，有患者发生疑似皮肤变态反应的情况。虽然本研究在样本选择时已排除对氯己定变态反应的患者，但结合皮肤科会诊意见，分析原因可能是由于该患者之前未使用过氯己定类医疗用品，因此并不知道自身对氯己定有变态反应。在今后临床应用过程中，首次擦浴时护士应严密观察患者皮肤情况，尤其是患者机械通气无法主诉皮肤不适时，需要护士在每次翻身时观察全身皮肤情况，发现疑似变态反应立即停止擦浴并及时处理。

3.4 研究的不足与局限性

本研究存在一定的局限性。首先，在研究设计上，由于本研究为一项循证实践研究，且考虑到实际临床情景及患者的利益，本研究采用了非同期对照研究的方法，并未选择随机对照研究。其次，在样本选择方面，两组患者基线存在一定差异，对照组年龄高于观察组，这是由于心脏外科收治的患者在一定程度上具有季节性和时间性规律。最后，本研究样本量仍相对较小，在今后的研究中，可通过多中心更大样本量的随机对照研究来降低各种潜在的偏倚风险，并进一步验证基于循证的皮肤护理流程在临床应用中成本和效益。