树脂高嵌体在乳磨牙修复中的应用*

武 啸 董丽敏 李 冰

龋病目前已经成为儿童口腔最常见的一种疾病，尤其在儿童乳牙时期更为普遍，当乳牙龋坏范围超过一个牙面时，临床治疗的难度也会随之上升。同时，修复后乳牙冠部的严密性也是确保根管治疗成功最重要的保证。因此，乳磨牙根管治疗之后，其牙体冠方选择怎样的修复方式是目前常见的临床问题。由于乳牙与恒牙有着不同的解剖和组织学特点，所以两者的修复方式也是存在差异的。目前常见的修复方式是[1,2]：直接充填术，预成冠修复。随着材料的发展，树脂嵌体也成为一种常见的乳牙修复形式。本实验主要对乳磨牙的一壁型和二壁型龋坏行树脂嵌体修复，并对其临床疗效进行评价。

1.材料与方法

1.1 病例选择 患者来源于2016年～2017年山西省口腔医院牙体一科，收集到61颗较大缺损的乳磨牙，共42例。入选的乳磨牙需要符合要求是：牙体有一个壁缺损和两个壁缺损，分为一壁缺损组（28颗）、二壁缺损组（33颗）。所有的病例在完善的根管治疗后进行修复。

1.2 材料 金刚砂车针；橡皮障；粘结剂（3M,美国）；酸蚀剂和超硬石膏（Heraeus，德国）；绿巨人树脂水门汀（3M，美国）；Z350复合树脂（3M，美国）；硅橡胶印膜材料和咬合记录材料（DMG，德国）。

1.3 方法

1.3.1 修复前的准备 入选的乳磨牙经过完善的根管治疗后，观察一周后无任何临床症状，然后用1mm厚的玻璃离子进行垫底，如图1所示。

图1 乳牙根管治疗后X片

1.3.2 牙体预备 具体要求为：去净腐质，消除薄壁弱尖，基底厚度<1.0mm 的牙尖将其覆盖,少量的倒凹可行树脂充填，外展，边缘圆钝，无洞缘斜面，咬合间隙不小于1.5mm，边缘线放在自洁区内。（如图2示）基牙用临时树脂暂封。

图2 乳磨牙预备完后口内照片

1.3.4 嵌体制作 使用z350树脂材料在模型上按牙齿形态进行分层堆塑，每层厚度不应大于2mm，并且充分固化20s，硬化后取下树脂嵌体，调整就位道及咬合关系，最后进行抛光染色，（如图3示）。

图3 体外制作树脂嵌体

1.3.5 试戴及粘接 粘接过程按绿巨人树脂水门汀操作步骤进行，最后咬合检查、抛光，（如图4示）。

图4 树脂嵌体粘接后的口内照

1.4 临床效果评价 所有的牙体预备和树脂嵌体制作均由同一位经验丰富的医师完成，另一名未参与治疗且熟悉评价标准的医师对临床修复效果进行评价，分别在高嵌体戴入口内后即刻、6个月时、12个月时进行评价。

评价的标准参照MUSPHS（改良式美国公众健康服务标准）[3,4]，效果评定结果分为：A 级：修复效果满意，B：修复效果尚可，C 修复效果不佳，经医师评价后如果将修复体的各项指标评价为A 级或者B 级时，则认为是修复成功，如果指标中有一项被评价为C 级时则判定治疗失败。此外，患者每次复诊时均进行严格的口腔卫生宣教。

1.5 统计方法 采用SPSS 21.0 软件分析数据。数据经χ2检验分析和秩和检验；当P<0.05时数据有统计学意义。

2.结果

修复后即刻检查，按MUSPHS评估系统检查修复效果，在修复完成后两组树脂高嵌体的各项临床指标均达到满意的程度即A 级，可判定为修复成功。

修复后6个月复查时，两组的具体复查结果（见表1），两组均未有乳磨牙的意外脱落。乳磨牙上的修复体可以进行临床评价，两组数据经秩和检验分析后，无统计学意义（P>0.05)。其中在一组中，由于一颗修复体的脱落，一组实验总例数变为27 颗，复查时27 颗修复体的各项检查指标均被评价为A级。二组中（33 颗），其中有一例树脂高嵌体的“牙体完整性”和“边缘密合性”评为B 级；一例树脂高嵌体的“边缘密合性”评为B 级；还有一例树脂高嵌体的“牙龈状态”评为B 级。剩余的各项临床指标均为A级。二壁缺损组总体修复成功。

表1 6个月时两组各指标比较

修复后12个月复查时，一组中，在“边缘密合性”和“磨耗程度”的评价中均各有一颗评为B 级。其它各项指标均评为A 级。二组中，相较6个月时，“磨耗程度”的评价中新增加一颗B 级的修复体。其它修复体均被评为A 级。数据经秩和检验分析后差异无统计学意义（P>0.05)。

表2 12个月复查时两组各指标比较

12个月时，经Fisher 精确检验后乳磨牙树脂修复体的成功率，无统计学意义，见表3。

表3 12个月时修复成功率比较

3.讨论

临床中根管治疗后的乳磨牙一般都采用直接充填的方式，但是直接充填的形态不佳，而且树脂充填后的收缩率以及脱落率较高。金属预成冠存在美观不足，而树脂高嵌体可以解决这些问题，加之粘接剂性能的提高，可提供更高的固位力，因此本文进行树脂高嵌体在乳磨牙较大面积缺损中的应用。

首先在修复体脱落方面，在6个月时一壁缺损组中有一例脱落，原因可能为粘接中隔湿未做好，这就证明了粘接环境在树脂粘接中起着至关重要的作用[5]。具体需要我们注意的是：患儿依从性较差，易紧张，唾液分泌增加，咽反射加重，这些都会增加操作难度，导致粘接失败。需要对患儿取得良好的信任关系后在开始治疗。

在修复体与牙体边缘密合性方面，6个月复查时，在二组中，出现有两例修复体不平滑，有明显的卡探针感，12个月复查时，二组无新增例数，但在一组中，新增一例边缘不平滑的修复体，有卡探针感，原因可能为：（1）牙体组织颊侧预备不足，导致修复体部分碎裂，进而影响边缘密合性；（2）修复体边缘线位于牙咬合的接触区，长期受力导致边缘不密合；（3）在龈壁位置的缺损，由于排龈不佳，导致印模及模型边界不清，从而导致嵌体的不密合；在刚粘接时可能由于粘接剂的作用弥补了不密合的症状，经过一段时间使用后由于部分粘接剂的脱落，进而出现边缘不密合的现象。这些病例虽然出现不密合，但对于儿童而言在不影响功能情况下，可以继续对其进行观察。

在修复体的牙龈状态方面，正常的修复体边缘一般齐龈或龈上。然而，对于大面积龋坏的乳牙，经常会龋坏至龈下不等的位置，所以当进行树脂嵌体修复时，边缘也会经常位于龈下。6个月复查时，二壁缺损组中，在“牙龈状态”方面，有一例评价为B级，分析原因可能是粘接剂残留造成的。此外有研究表明，修复体牙龈的健康状况与修复体的其边缘的位置密合性有较大的关系。研究表明当修复体的边缘从龈上位置向龈下位置移动时，牙龈的状态也会随之产生变化[6]，边缘的密合性越差，牙龈健康情况越差。因此为了避免这种情况的发生，牙体预备完成后要进行必要的排龈，止血操作，目的就是制取清晰的硅橡胶印模，进而减少与牙体组织粘接处有微小台阶的发生，确保移行光滑，进而减小对牙龈的刺激。另外，良好的口腔卫生宣教工作也是必须的，同时要告知家长注意事项，确保患儿口腔健康卫生。

此外，树脂嵌体由于是体外固化，故其物理机械性能可能比单纯的树脂充填会有改善。有研究[7]认为，树脂的体外固化过程中，树脂可以通过光或热的二次固化，进而处提高树脂单体转换率，从而进一步加强树脂的物理性能，但是也有研究认为[8]，树脂的体外二次光固化并不能明显改善树脂的物理机械性能，包括弹性模量、耐磨性等。后续的实验中可以在对其进行探讨。

最后，本实验还存在一些不足之处：1.样本量比较少、修复体追踪时间较短，需要在进一步增加长时间的观察；2.研究的局限性只对乳牙的一壁缺损和二壁缺损进行了研究，需要增加更大面积缺损牙体的研究。