SNRB联合椎间孔镜手术治疗多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症

张洪亮，陈志超，唐蜜，黎佩珍，翁阳华，李忠辉，吴显奎

1.东莞市虎门医院骨科，广东 东莞 523900；2.东莞市虎门医院肾内科，广东 东莞 523900；3.东莞市中医院骨科，广东 东莞 523900

腰椎间盘突出是指患者腰椎间盘髓核、软骨板、纤维环等部位发生退行性改变，因外力导致纤维环破裂后，髓核突出造成椎管狭窄，致使患者出现脊髓、脊神经压迫，临床主要表现为腰腿疼痛、下肢麻木等症状，患者活动能力受限且承受巨大痛苦，严重降低了患者社会生活质量[1-3]。针对多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症多采用保守治疗方式，但因病程迁延，治疗难度大，病情易反复发作。近些年随着医疗技术的发展，经皮椎间孔镜技术逐步走进大众视野并应用于腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症治疗当中，该术式通过减轻椎管狭窄，彻底解除硬脊膜和神经根的压迫，给受到压迫的神经一个自我恢复环境[4]。临床治疗中，主治医师往往需要根据患者个人病情进行手术方案制定，在方案制定中最为重要的是准确定位病变节段，该节段也被称之为“责任节段”[5]。目前临床确定“责任节段”方式是选择性神经根阻滞术(SNRB)，该方式操作简便，对技术设备要求不高，具备极高的诊治操作性。本研究旨在探讨多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者应用SNRB联合椎间孔镜手术治疗的临床效果，为患者临床治疗提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年8月至2019年8月东莞市虎门医院收治的60例多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者为研究对象。纳入标准：①多节段腰椎间盘突出症，合并椎管狭窄者；②影像学检查与其病症一致者；③患者临床资料完整，依从性好。排除标准：①严重骨质疏松者；②严重肝肾功能异常者；③凝血功能障碍者；④合并恶性肿瘤。根据随机单双数法将患者分为对照组和研究组各30例。研究组中男性17例，女性13例；年龄54～77岁，平均(63.07±6.43)岁；病程0.5～10年，平均(5.78±0.92)年；病变节段平均(3.41±0.40)个。对照组中男性18例，女性12例；年龄55～79岁，平均(63.32±6.58)岁；病程0.5～9年，平均(5.37±0.78)年；病变节段平均(3.35±0.37)个。两组患者的基线资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者予以常规手术治疗。具体方法：患者采取俯卧位进行硬膜外麻醉，为患者垫高肩部和双侧髂嵴并悬空腹部，进行常规消毒铺单后，使用C臂机确定患者病变间隙，随后切开棘上韧带并分离椎旁肌间隙，充分暴露病变关节后于病变间隙上下椎体植入椎弓根螺钉固定。选择枪状咬骨钳咬除椎间上、下关节突内侧1/3及部分上位椎板下缘，去除黄韧带，暴露硬膜囊、神经根，轻推开硬膜囊、神经根，并据椎管狭窄情况切除上下椎板边缘与髓核，完成后撑开椎间隙切除椎体软骨终板。完成上述操作后将切除碎骨放入椎间隙并压紧骨松质，放置椎间融合器或自体骨，剩余病变节段以相同方式进行处理。冲洗伤口置入引流管，进行分层缝合后结束手术。术后48 h内拔出引流管，术后3 d患者进行下地康复训练，见图1～图3。

图1 手术前

图2 常规手术中狭窄节段减压固定

图3 常规手术后

1.2.2 研究组 该组患者予以SNRB联合椎间孔镜手术治疗。具体方法：以患者病史及影像学椎管狭窄表现为基础，结合高年资医生临床经验，将多个可能受累的神经根进行严重程度预先排序，将排序神经根依次进行阻滞，直至找出责任神经根。患者采取仰卧位，在C形臂X线机辅助下以责任神经根椎间孔出口处为靶点进行穿刺，若神经根遭受刺激出现沿神经走行区域放射痛，则稍退针尖注入碘海醇造影剂0.5 mL，观察神经根走行分布，稍后注入1%利多卡因0.25 mL+复方倍他米松0.25 mL。患者腹部悬空并屈髋屈膝俯卧于拱形垫枕，依照所标记棘突连线和责任间隙水平线、髂嵴线及安全线，根据手术节段、靶点及患者体型制定穿刺点及进针路径。常规消毒铺单，1%利多卡因逐层浸润麻醉，选择C形臂X线机引导完成穿刺扩张建立工作通道，使用环锯将突出骨质磨除，随后扩张椎间孔并依据治疗方案切除其中的黄韧带与髓核组织，全面松解神经根后对纤维环破口进行射频热凝纤维环成形。完成上述操作后为经根周围注入0.375%罗哌卡因2 mL+复方倍他米松1 mL，确认完成拔除工作通道，并对切口进行关闭。患者术后3 d可佩戴腰围进行下地康复训练，见图4、图5。

图4 SNRB联合椎间孔镜手术中选择性神经根造影

图5 SNRB联合椎间孔镜手术中神经根得到充分松解

1.3 观察指标 (1)比较两组患者ΜacNab疗效。(2)比较两组患者入院时、术后3 d和1年的疼痛视觉模拟评分(VAS)[6]、日本矫形外科协会(JOA)[7]腰腿痛评分及Oswestry功能障碍指数(ODI)[8]。

1.4 疗效评判标准 ΜacNab疗效评判标准[9]：优：患者术后无疼痛且活动不受限制；良：患者临床症状有明显改善，偶尔出现疼痛，不影响日常工作；可：患者临床症状出现改善，无法进行日常工作；差：患者临床症状无缓解，且神经性疼痛存在，需进行二次手术。

1.5 统计学方法 应用SPSS19.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的ΜacNab疗效比较 研究组患者的ΜacNab优良率96.67%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(χ2=4.043，P=0.044＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的MacNab疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的VAS、JOA及ODI评分比较 两组患者术后3 d和1年的VAS评分、ODI明显低于入院时，JOA评分明显高于入院时，且研究组患者术后3 d和1年的VAS评分、ODI明显低于对照组，JOA评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的VAS、JOA及ODI评分比较(±s)

表2 两组患者治疗前后的VAS、JOA及ODI评分比较(±s)

注：与同组入院时比较，a P＜0.05。

组别对照组研究组t值P值例数30 30入院时7.22±0.92 7.29±0.96 0.288 0.774术后3 d 3.19±0.43a 2.10±0.18a 12.807＜0.05术后1年2.26±0.24a 1.78±0.07a 10.516＜0.05术后3 d 16.46±1.47a 22.33±2.65a 10.610＜0.05术后1年22.11±2.12a 29.17±3.28a 9.901＜0.05入院时10.15±1.31 10.03±1.27 0.360 0.720入院时59.88±6.42 60.07±6.44 0.114 0.909术后3 d 43.61±4.40a 32.54±3.52a 10.761＜0.05术后1年27.03±2.57a 16.32±1.66a 19.174＜0.05 VAS评分 JOA评分ODI(%)

3 讨论

多节段腰椎间盘突出患者常并发椎管狭窄、椎间盘钙化、神经根管狭窄等症状。其中，椎管狭窄是由于随着年龄的增长，患者的椎间盘不断退化，导致其承载能力逐渐变弱，进而出现椎间隙变窄等症状；且代偿反应致使患者关节突增生、椎间关节及黄韧带肥厚，进一步导致椎管狭窄[10-11]。多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者的病情较为复杂、严重，导致临床治疗难度加大，对患者进行保守治疗虽然可以促进其临床症状有效缓解，但是一旦治疗终止，极易发生病情复发，不利于患者预后恢复。

目前，腰椎间盘突出并椎管狭窄症主要依靠外科手术治疗，在尽量保证脊柱稳定性的基础上通过对责任节段的彻底减压，达到减轻脊髓神经压迫、缓解患者病症的目的[12]。但常规手术治疗存在破坏脊柱稳定结构这一风险，往往需与腰椎融合内固定术同步进行，手术时间进一步延长，增加了术中风险；尤其是进行多节段手术，并发症风险将会大大增加，不利于患者术后恢复[13]。近些年来医疗技术快速发展，影像引导设备与相关理念逐步兴起，以此为依托的SNRB在临床范围广泛开展起来，在微创相关术式中取得较好疗效。SNRB是在影像设备引导下，对疾病相关病变神经根穿刺并注入麻醉药和糖皮质激素，通过注射麻醉药起到阻断疼痛产生以进行镇痛效果；而糖皮质激素则能够抑制前列腺素合成达到抗炎效果，既能够减少炎性介质和免疫物质的释放，同时能缓解对神经根造成的刺激致敏，通过SNRB对神经根进行减压，增加神经根血供，达到治疗根性神经痛、改善患者症状的目的[14-15]。微创脊柱外科治疗方式的迅速发展，使经皮椎间孔镜手术逐步走进大众视野，该术式具有创伤小、恢复快、安全性高等优点，脊柱治疗潜力巨大。经皮椎间孔镜手术与常规术式相比，在局麻环境下进行能够避免全麻带来的诸多不利，手术实施过程中时刻与患者沟通，降低神经损伤风险；通过切除部分黄韧带及椎间盘完成椎管减压，无需广泛剥离肌肉等软组织，对脊柱稳定性、腰椎后方结构的影响小；手术治疗所需皮肤切口仅为7 mm，出血量少，且术后无需放置引流管，相关并发症发生几率小，有利于患者尽早下地复健，提高恢复效果[16-18]。

本研究结果显示，与常规手术治疗者比较，采用SNRB联合椎间孔镜手术治疗者的ΜacNab优良率更高，术后3 d和1年的VAS评分、ODI更低，JOA评分更高，说明SNRB联合椎间孔镜手术在治疗多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症中的疗效更为显著，通过SNRB使“责任节段”进一步明确，从而针对性的制定治疗方案，并通过微创理念进行精准操作，促使患者临床症状明显改善，有效减轻患者疼痛水平，加快其腰椎功能的恢复，且治疗效果随时间的推移愈发明显，进一步促进患者预后。

综上所述，多节段腰椎间盘突出并椎管狭窄症患者应用SNRB联合椎间孔镜手术治疗能明显改善患者临床症状，有效缓解患者腰椎疼痛，并促进患者腰椎功能的快速恢复，安全有效，值得临床推广应用。