ERAS联合营养支持对胃癌全胃切除患者术后营养参数和炎症应激水平的影响

刘争艳，李同静

焦作市第二人民医院营养科，河南 焦作 454001

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是一种基于循证医学将各项围术期护理进行整合优化，以尽可能减少对患者内环境的干扰，减轻手术创伤造成的应激反应，促进患者康复，增加患者获益的新型理念，近年来，其在外科手术患者中应用逐渐增多，且显示出了良好应用效果[1-3]。胃癌属于常见消化系统肿瘤，根治性全胃切除术为其主要治疗手段，但由于肿瘤消耗与手术创伤等多种原因影响，患者常存在不同程度营养不良，体内易产生负氮平衡，体质进一步下降，不利于后续治疗及预后[4-5]。早期营养支持可改善机体营养状况，保持肠黏膜结构与功能完整性，降低并发症发生风险，促进术后快速康复[6-7]。本研究旨在探讨ERAS联合营养支持对胃癌全胃切除患者术后营养参数和炎症应激水平的影响，以期为临床干预提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年3月至2020年5月在焦作市第二人民医院拟行胃癌全胃切除且符合以下纳入和排除标准的患者86例。纳入标准：①经病理检查证实为胃癌；②术前未采取辅助化疗；③无肿瘤远处转移。(2)排除标准：①肝、肾、心等脏器出现器质性病变者；②合并脑血管疾病者；③术中采取脾脏等多个脏器切除者；④术后出现严重并发症不能采取ERAS；⑤合并认知功能严重与精神系统疾病者；⑥哺乳、妊娠期女性。按随机数表法将患者分为研究组和对照组，每组43例。两组患者的年龄、体质量指数(BΜI)、性别、腹部手术史、美国麻醉医师协会(ASA)分级、合并症等一般资料比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者知晓本研究并签订知情同意书。

表1 两组患者的一般资料比较

1.2 干预方法 两组均采取根治性全胃切除术，手术均按照规范由同一组医护人员完成。

1.2.1 对照组 该组患者给予常规围术期干预：(1)术前宣教：予以常规宣教，以口头宣教与发放健康知识手册的方法向患者介绍根治性全胃切除术目的、意义、围术期注意事项等知识；(2)术前肠道准备：手术当日早晨进行清洁灌肠；(3)术前禁饮禁食：术前3 d予以半流质饮食，并禁食12 h，禁水6 h；(4)抗生素应用：术后规律使用抗生素至术后3～4 d；(5)预防性抗血栓：不采取；(6)呼吸系统管理：不采取；(7)麻醉镇痛：术前不采取预防性镇痛，术中采取全麻，术后给予阿片类镇痛药为主常规镇痛；(8)术中保暖：不采取特殊保暖措施，仅保持正常室温；(9)术后进食：常规排气后饮水，逐渐过渡至正常饮食；(10)术后运动：不做强调，由患者自主决定；(11)尿管拔管：术后第3天左右拔除尿管；(12)胃管拔除：肛门排气后拔除；(13)补液情况：术前1 d起采取补液，持续补液到术后2～3 d。

1.2.2 研究组 该组患者给予ERAS联合营养支持干预：(1)术前宣教：入院后予以强化健康教育，应用视频、音频、口头宣教等多种形式采取健康教育，使患者充分了解自身病情、根治性全胃切除术及ERAS目的、意义等知识，并予以针对性心理辅导，促使患者积极配合治疗；(2)术前肠道准备：不采取肠道准备；(3)术前禁饮禁食：术前禁食固体食物10 h，对不伴有糖尿病的患者术前10 h和2 h分别口服12.5%的碳水化合物饮品800 mL和400 mL，对伴糖尿病的患者术前10 h和2 h分别口服生理盐水800 mL和400 mL；(4)抗生素应用：术前预防性给予抗生素，术前0.5 h给予广谱抗生素，术后持续应用到术后2 d；(5)预防性抗血栓：于术前2～12 h起予以药物抗凝结合穿弹力袜物理抗凝，预防血栓形成；(6)呼吸系统管理：于术前2周戒烟，并采取吹气球、排痰与肺功能锻炼，在必要时采取雾化吸入；(7)麻醉镇痛：术前0.5 h给予氟比洛芬酯注射液50 mg采取预防性镇痛，术中采取全麻联合区域阻滞麻醉，术后采取多模式镇痛(不应用阿片类药物)；(8)术中保暖：予以保温毯、热空气加热罩、补液前预先加温等保暖措施；(9)术后进食：予以早期肠内营养，术后第1天通过鼻空肠营养管予以糖盐水500 mL滴注，滴注速度为50～75 mL/h，术后第2 d过渡至肠内营养，通过鼻空肠营养管予以百普力500 mL，滴注速度为50～75 mL/h，视患者肠道适应情况调整滴速和用量至肠内营养目标量，术后第6天过渡至经口营养，嘱患者食用半流质饮食和经口营养补充(ONS)特殊医学用途全营养配方食品(FSΜP)，逐渐过渡至正常饮食；(10)术后运动：术后1 d鼓励患者下床活动，并逐渐增加活动量；(11)尿管拔管：术后24 h左右拔除尿管；(12)胃管拔除：术后24 h左右拔除；(13)补液情况：手术当日补液1 d，在术后次日视患者进食情况逐渐减少补液量。

1.3 检测方法 抽取患者清晨空腹静脉血样5 mL，应用离心机以3 000 r/min转速离心10 min，取血清，以全自动生化测定仪(日本奥林巴斯，AU400)测定血清血红蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、转铁蛋白(TRF)水平；免疫比浊法测定血清免疫球蛋白Μ(IgΜ)、免疫球蛋白G(IgG)、免疫球蛋白A(IgA)水平；酶联免疫吸附法测定血清白细胞介素-6(IL-6)、C反应蛋白(CRP)水平；电化学发光法测定血清降钙素原(PCT)水平；硫代巴比妥酸法测定血清丙二醛(ΜDA)水平；黄嘌呤氧化酶法测定血清超氧化物歧化酶(SOD)水平；分光光度法测定血清过氧化氢酶(CAT)水平，试剂盒均购于浙江宁波美康生物科技股份有限公司，操作严格按试剂盒说明书进行。

1.4 观察指标 (1)两组患者的术后情况：包括术后首次下床活动时间、尿管拔除时间、胃管拔除时间、肛门排气时间、腹腔引流管拔除时间、住院时间等。(2)两组患者的术后并发症发生情况：如肺部感染、切口感染、吻合口瘘、吻合口出血、深静脉血栓等；(3)两组患者术前、术后3 d、术后7 d的实验室指标测定结果：包括血清营养参数(Hb、ALB、TRF)、免疫功能指标(IgΜ、IgG、IgA)、炎症反应指标(IL-6、CRP、PCT)和氧化应激反应指标(ΜDA、SOD、CAT)。

1.5 统计学方法 应用SPSS21.0软件进行数据统计学分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料间比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的术后情况比较 研究组患者的术后首次下床活动时间、尿管拔除时间、胃管拔除时间、肛门排气时间、腹腔引流管拔除时间及住院时间明显短于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的术后一般情况比较(±s)

表2 两组患者的术后一般情况比较(±s)

组别研究组对照组t值P值例数43 43首次下床活动时间(h)26.47±6.63 74.62±12.80 21.903 0.001尿管拔除时间(h)25.18±7.29 73.35±11.02 23.906 0.001胃管拔除时间(h)28.16±7.85 75.28±11.84 21.751 0.001肛门排气时间(h)35.43±9.47 78.59±13.75 16.952 0.001腹腔引流管拔除时间(d)5.12±1.04 5.83±1.26 2.850 0.006住院时间(d)6.51±1.47 9.08±1.93 6.947 0.001

2.2 两组患者手术前后的血清营养参数比较 两组患者术前的血清Hb、ALB、TRF水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者术后3 d、7 d的血清Hb、ALB、TRF水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后的血清营养参数比较(±s)

表3 两组患者手术前后的血清营养参数比较(±s)

时间术前术后3 d术后7 d组别研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值例数43 43 43 43 43 43 Hb(g/L)117.54±12.30 118.62±10.75 0.434 0.666 111.27±9.26 105.92±8.14 2.846 0.006 113.26±11.37 108.41±9.52 2.145 0.035 ALB(g/L)34.69±3.26 35.47±2.93 1.167 0.247 32.46±2.58 31.05±2.27 2.691 0.009 33.85±3.06 32.39±2.68 2.354 0.021 TRF(mg/L)2.54±0.28 2.63±0.35 1.317 0.192 1.94±0.22 1.75±0.18 4.383 0.001 2.16±0.25 2.02±0.21 2.812 0.006

2.3 两组患者手术前后的血清免疫功能指标比较 两组患者术前的血清IgΜ、IgG、IgA水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者术后3 d、7 d的血清IgΜ、IgG、IgA水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者手术前后的血清免疫功能指标比较(±s)

表4 两组患者手术前后的血清免疫功能指标比较(±s)

时间术前术后3 d术后7 d组别研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值例数43 43 43 43 43 43 IgΜ 1.64±0.29 1.70±0.34 0.880 0.381 1.43±0.21 1.24±0.16 4.719 0.001 1.58±0.27 1.39±0.24 3.449 0.001 IgG 11.71±1.47 11.94±1.63 0.687 0.494 10.96±1.05 10.37±0.98 2.694 0.009 11.59±1.31 10.84±1.19 2.779 0.007 IgA 2.24±0.36 2.19±0.31 0.690 0.492 1.89±0.27 1.71±0.20 3.513 0.001 2.08±0.32 1.86±0.26 3.499 0.001

2.4 两组患者手术前后的血清炎症反应指标比较 两组患者术前的血清IL-6、CRP、PCT水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者术后3 d、7 d的血清IL-6、CRP、PCT水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者手术前后的血清炎症反应指标比较(±s)

表5 两组患者手术前后的血清炎症反应指标比较(±s)

时间术前术后3 d术后7 d组别研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值例数43 43 43 43 43 43 IL-6(ng/mL)2.37±0.72 2.64±0.81 1.634 0.106 29.82±6.86 38.05±8.79 4.840 0.001 12.87±3.28 16.03±4.16 3.912 0.001 CRP(mg/L)3.35±0.96 2.98±0.87 1.873 0.065 52.74±7.05 79.27±12.83 11.884 0.001 13.82±3.27 17.59±4.63 4.361 0.001 PCT(μg/L)0.09±0.02 0.10±0.03 1.819 0.073 0.68±0.21 0.91±0.28 4.309 0.001 0.14±0.04 0.23±0.07 7.320 0.001

2.5 两组患者手术前后的血清氧化应激反应指标比较 两组患者术前的血清ΜDA、SOD、CAT水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；研究组患者术后3 d、7 d的血清ΜDA水平明显低于对照组，SOD、CAT水平明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者手术前后的血清氧化应激反应指标比较(±s)

表6 两组患者手术前后的血清氧化应激反应指标比较(±s)

时间术前术后3 d术后7 d组别研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值研究组对照组t值P值例数43 43 43 43 43 43 ΜDA(μmol/L)5.91±1.30 6.35±1.18 1.643 0.104 9.48±1.75 10.96±2.24 3.414 0.001 7.52±1.59 9.16±1.84 4.422 0.001 SOD(μU/L)67.38±6.53 66.15±7.27 0.825 0.412 56.68±3.82 48.94±4.50 8.599 0.001 63.29±6.14 58.75±5.06 3.742 0.001 CAT(U/L)14.66±2.26 15.48±1.95 1.801 0.075 10.31±1.40 8.82±1.17 5.355 0.001 13.81±2.03 12.09±1.75 4.208 0.001

2.6 两组患者的并发症比较 研究组患者术后并发症发生率为6.98%，明显低于对照组的23.26%，差异有统计学意义(χ2=4.441，P=0.035＜0.05)，见表7。

表7 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

根治性全胃切除术为治疗胃癌重要术式，可切除病灶，延长患者生存周期，但由于手术、麻醉刺激、术前营养不良等因素影响，患者术后机体分解代谢明显增加，营养不良程度提升，免疫功能受损，易引起多种并发症，影响术后康复[8-10]。如何寻找一种有效干预措施改善患者营养状况、促进其恢复一直为临床研究重点。

ERAS、营养支持为外科手术中重要辅助干预方法。陈玉霞等[11]研究报道，对食管癌手术患者采用加速康复护理结合营养支持干预可改善营养状况，促进术后恢复，减少并发症发生。本研究结果中，研究组患者的术后首次下床活动时间、尿管拔除时间、肛门排气时间、腹腔引流管拔除时间及住院时间较短，术后3 d、7 d血清Hb、ALB、TRF水平较高，并发症发生率较低，与上述研究相互支持。表明应用ERAS联合营养支持可促进胃癌全胃切除患者术后恢复，减轻对机体营养状态的影响，减少并发症。分析原因为本研究ERAS中通过强化健康宣教可增加患者对自身病情、手术、ERAS联合营养支持的认识，辅助心理干预利于减轻患者负性情绪，提高依从性；术前以药物抗凝结合穿弹力袜物理抗凝，利于预防血栓形成；术前采取呼吸系统管理，进行肺功能锻炼，在必要时采取雾化吸入，利于减少肺部感染发生；优化麻醉镇痛措施，术中实施全麻联合区域阻滞麻醉，尽可能选用短效麻醉药，利于减轻手术应激反应，促进康复，术前预防性镇痛与术后多模式镇痛结合，尽可能减少阿片类药物用量，利于缓解患者疼痛感，提升舒适度，促进康复；同时，术后早期下床运动也有助于降低深静脉血栓与肺部感染发生风险，促进胃肠道功能恢复，缩短住院时间；术后早期拔除尿管有利于减少感染发生，减少对术后活动的影响[12-14]。同时，本研究应用的早期肠内营养支持可增加患者热量与氮摄入，加速正氮平衡恢复，减轻手术创伤后机体高代谢反应与应激反应程度，改善营养状况；且研究指出，早期肠内营养支持可保持肠黏膜结构、功能完整性，为肠黏膜细胞直接供给营养物质，有效改善肠黏膜营养状况，加速肠黏膜修复与增生，降低肠黏膜通透性，保证肠道正常屏障功能，抑制肠道中微生物异位，增强机体抵抗力，降低术后并发症发生几率[15]；此外，早期肠内营养支持还可改善蛋白质代谢，阻止分解，加速合成，促进胃肠激素与免疫球蛋白分泌，加速胆囊收缩与胃肠蠕动，纠正肠黏膜缺血状况，提高内脏血流量，改善营养状态，提高免疫功能，进而促进患者恢复[16-17]。

根治性全胃切除术手术创伤较大，可造成炎症应激反应，对免疫功能产生一定影响，不利于术后恢复[18]。IL-6、CRP、PCT为炎症反应指标，水平与机体炎症应激反应程度呈正相关，当机体出现炎症、创伤时其表达可显著提高[19-21]。ΜDA、SOD、CAT为氧化应激反应指标，其中ΜDA可反映氧化应激反应程度，SOD、CAT可反应机体清除氧自由基能力与抗氧化能力，三者表达与机体创伤应激程度有密切关系[22-23]。IgΜ、IgG、IgA为体液免疫功指标，表达与机体免疫功能呈正相关，当机体免疫功能受损时，其表达可明显降低[24-25]。本研究发现，研究组患者术后3 d、7 d血清SOD、CAT、IgΜ、IgG、IgA水平较高，IL-6、CRP、PCT、ΜDA水平较低，表明应用ERAS联合营养支持可减轻对胃癌全胃切除患者术后机体免疫功能的影响，缓解炎症应激反应。分析原因可能与ERAS结合营养支持干预可改善机体营养状态，促进胃肠功能恢复，提升机体免疫力，减轻由于手术创伤导致的炎症应激反应有关。

综上所述，采用ERAS与营养支持联合干预能加速胃癌全胃切除患者术后恢复，降低患者对机体营养状态、免疫功能的影响，减轻炎症应激反应，减少并发症，具有较高的临床应用价值。