肺康复联合无创正压通气治疗COPD合并呼吸衰竭患者疗效观察

林颖，段红萍，邹天士，黎莹

肇庆市第一人民医院呼吸内科，广东 肇庆 526023

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是临床上常见的呼吸系统疾病，具有病情迁延、易反复发作的特点[1]。呼吸衰竭是COPD患者的常见合并症，呼吸衰竭的发生可明显加重COPD患者呼吸困难症状，严重者甚至威胁生命[2]。随着无创正压通气策略的不断发展，其在COPD合并呼吸衰竭患者中的应用也取得了较为满意的成效，在改善通气中有一定作用[3]。但也有部分患者疗效欠佳，中途需接受气管插管，增加治疗痛苦[4]。肺康复训练是一种促进呼吸功能康复的治疗手段，目前在一些慢性呼吸系统疾病尤其是稳定期COPD患者中已得到开展应用[5]。但对于其是否能改善COPD合并呼吸衰竭病情方面仍处于探讨阶段，因此，本研究将肺康复联合无创正压通气应用于COPD合并呼吸衰竭患者的治疗中，旨在观察其临床疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择肇庆市第一人民医院呼吸内科2017年1月至2019年12月收治的52例COPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象。纳入标准：①诊断标准符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)》[6]中的标准，即有明显咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等症状，吸入支气管舒张剂后最大呼气第一秒呼出的气量的容积/用力肺活量(FEV1/FVC)＜70%，动脉血气分析检查提示有呼吸衰竭表现，动脉血氧分压(PaO2)＜60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)动脉二氧化氮分压(PaCO2)＞50 mmHg，并经过胸部影像学等检查确诊；②年龄50～80岁。排除标准：①合并有哮喘、充血性心力衰竭、支气管扩张症、肺结核者；②近期接受过呼吸道手术或者面部手术者；③近期使用过糖皮质激素、支气管扩张剂等药物者；④合并肺炎、肺癌、先天性心脏病、心律失常等疾病者；⑤合并血液系统障碍者；⑥有无创正压通气禁忌证；⑦精神异常者。将52例患者按照随机数表法分为观察组和对照组，每组26例，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。所有患者均已签署研究知情同意书，且已通过医院伦理委员会批准。

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

表1 两组患者的一般资料比较[±s，例(%)]

组别观察组对照组χ2/t值P值例数26 26男/女(例)18/8 17/9 0.087 0.768年龄(岁)61.34±7.91 60.86±9.22 0.201 0.841体质量(kg)68.96±10.71 70.21±8.59 0.464 0.644病程(年)7.21±2.41 7.09±2.65 0.171 0.865吸烟20(76.92)20(76.92)0.391 0.532

1.2 治疗方法 两组患者均给予抗感染、支气管舒张剂、祛痰、维持水电解质平衡等常规处理措施。对照组患者在常规治疗基础上使用无创正压通气治疗，选择飞利浦V60双水平无创正压通气呼吸机，以面罩吸氧通气，通气模式设置为S/T，初始压力设置为6～8 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，并根据患者病情变化逐渐调整参数，氧流量设置为3～5 L/min，通气期间保证患者动脉血氧饱和度(SaO2)＞90%或者PaO2＞60 mmHg，呼气压力维持于4～6 cmH2O，呼吸频率(RR)参数设置为12～18次/min，通气时间每次2～4 h，2～3次/d，持续治疗4周。观察组患者在常规措施及对照组治疗的基础上，联合肺康复治疗。具体方法：①在无创正压通气期间，指导患者使用缩唇呼吸和腹式呼吸对呼吸肌进行锻炼。缩唇呼吸锻炼方法为经鼻吸气，嘴唇紧闭，再撅起嘴唇缓慢呼气，嘴唇似吹口罩状。腹式呼吸方法为经鼻吸气由口呼气，胸廓保持不动或者最小活动幅度，医护人员可将手按压在患者的上腹部，在呼气时轻微加压，每组3～5次，持续5～10 min，间隔30 min后再重复下一组训练，2～3次/d；②指导患者每日进行运动锻炼。帮助患者每日翻身，上肢伸臂运动，幅度稍微过肩，下肢抬腿运动，幅度30°，并根据患者耐受情况调整，在患者未使用呼吸机期间，若自身状况良好，可协助患者进行适量步行、上楼梯等锻炼，20～45 min/次，1～2次/d；③协助并指导患者进行呼吸道管理。医护人员日常协助患者排痰，使用手掌轻拍后背或使用机械叩拍器，15 min/次，2～3次/d，注意保持患者呼吸道清洁和通畅，每次通气结束后面罩仔细清洗和消毒；④根据患者不同自身情况，制定合理的膳食计划，选择富含维生素、微量元素、蛋白质的饮食，严格控制碳水化物的摄入；⑤予以患者疾病宣教及心理指导。向患者介绍疾病的特点及病因，了解积极配合治疗的重要性，为患者进行心理疏导，消除其对疾病的畏惧、害怕感，对于有疑问的地方耐心解答。持续治疗4周。

1.3 观察指标与评价(检测)方法 (1)临床疗效：于治疗4周后参照文献[7]予以评价，显效：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等症状基本缓解，经检查双肺喘鸣音明显减少，PaO2和(或)PaCO2恢复正常；有效：咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困难等症状部分缓解，经检查双肺喘鸣音稍有减少迹象，PaO2和(或)PaCO2明显改善，但未恢复正常水平；无效：未满足上述标准，临床症状、影像学检查、血气指标等变化不明显，甚至有加重迹象；总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。(2)治疗前及治疗4周后的肺功能指标：使用德国耶格肺功能检查仪器D-97204型检测FEV1及FEV1/FVC，并记录改良版英国医学研究委员会呼吸问卷(mΜRC)[6]评价呼吸困难程度，结果分别0～4分，结果越高则代表呼吸困难程度越严重。(3)生命体征和血气指标：记录两组患者的心率(HR)、RR及的PaO2、PaCO2变化，使用沃芬医疗设备国际贸易有限公司生产的血气分析仪GEΜP Premier 4000型检测血气指标。(4)6 min步行距离：选择一条平稳的长廊，记录6 min内两组患者所行走的距离。(5)治疗情况：主要包括气管插管率、死亡率及ICU住院时间。气管插管指征[7]：患者出现持续性的呼吸衰竭表现，自主呼吸微弱，并发生严重酸碱失衡和(或)意识改变等状况时，则予以气管插管。

1.4 统计学方法 应用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的临床疗效比较 观察组患者的临床治疗总有效率为92.31%，明显高于对照组的69.23%，差异有统计学意义(χ2=4.457，P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者临床疗效比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的肺功能指标比较 两组患者治疗前的FEV1、FEV1/FVC、mΜRC评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后的FEV1、FEV1/FVC均明显升高，mΜRC评分明显降低，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的肺功能指标比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的肺功能指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数26 26治疗前1.27±0.16 1.24±0.20 0.597 0.553治疗后2.07±0.21a 1.75±0.17a 6.039＜0.05治疗前46.45±5.71 46.91±4.88 0.312 0.756治疗后63.12±4.06a 58.71±3.29a 4.303＜0.05治疗前2.56±0.23 2.49±0.29 0.964 0.340 FEV 1(L) FEV 1/FVC(%)治疗后1.12±0.09a 1.57±0.11a 16.144＜0.05 mΜRC评分

2.3 两组患者治疗前后的生命体征和血气指标比较 两组患者治疗前的HR、RR、PaO2、PaCO2比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后的HR、RR、PaCO2均明显降低，PaO2明显降低，且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的生命体征和血气指标比较(±s)

表4 两组患者治疗前后的生命体征和血气指标比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数26 26治疗前109.74±7.83 110.04±7.29 0.143 0.887治疗后89.53±6.51a 97.31±5.07a 4.808 0.001治疗前25.65±2.19 25.40±2.66 0.370 0.713治疗后16.06±2.14a 19.32±1.49a 6.375 0.001治疗前51.02±4.37 50.76±4.81 0.204 0.839治疗后73.03±4.75a 65.25±4.51a 6.057 0.001治疗前67.83±5.17 67.40±6.36 0.268 0.790 HR(次/min) RR(次/min) PaO2(mmHg)治疗后45.05±4.93a 52.31±4.24a 5.693 0.001 PaCO2(mmHg)

2.4 两组患者治疗前后的6 min步行距离比较 两组患者治疗前的6 min步行距离比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与治疗前比较，两组患者治疗后的6 min步行距离明显增加，且观察组6 min步行距离明显长于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后的6 min步行距离比较(±s，m)

表5 两组患者治疗前后的6 min步行距离比较(±s，m)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数26 26治疗前251.84±36.10 249.31±42.03 0.233 0.817治疗后398.73±26.18a 341.20±24.76a 8.141 0.001

2.5 两组患者的治疗情况比较 两组患者治疗后的死亡率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者治疗后的气管插管率明显低于对照组，且ICU住院时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表6。

表6 两组患者的治疗情况比较[±s，例(%)]

表6 两组患者的治疗情况比较[±s，例(%)]

组别观察组对照组χ2/t值P值例数26 26气管插管1(3.85)6(23.08)4.127＜0.05死亡1(3.85)3(11.54)1.083 0.298 ICU住院时间(d)10.02±2.03 14.51±2.51 7.092＜0.05

3 讨论

COPD患者由于长期存在气流阻塞、呼吸肌疲劳、通气功能降低等症状，可导致肺功能处于持续性损伤状态，可明显低氧血症、高碳酸血症，诱发呼吸衰竭，严重者甚至死亡，影响预后[8-9]。除常规的药物治疗外，有效的通气治疗在改善COPD合并呼吸衰竭患者预后中也具有重要意义。传统机械通气虽然在改善患者预后上疗效显著，但持续的使用会增加呼吸机相关肺炎、脱机困难等发生率，容易加重病情，反而不利于预后。随着通气技术的不断发展，无创正压通气治疗目前已成为COPD合并呼吸衰竭患者的首选通气方案，有助于改善患者气体交换并减少呼吸功，且和传统的有创机械通气相比，对机体损伤更小，患者舒适度也更高。已有较多报道显示，无创正压通气治疗可明显缩短COPD合并呼吸衰竭患者住院时间，提高生存情况，并可减少远期的再住院率[10-11]。但在临床实践中有部分患者存在咳嗽无力、呼吸道分泌物较多、排痰困难、自主呼吸能力较差等情况，导致使用无创正压通气治疗效果不明显，中途仍需接受气管插管机械通气[12]。

肺康复治疗是针对存在有明显症状、日常生活能力降低的COPD患者的一类干预手段，也是稳定期COPD患者的常用治疗方法。主要是通过运动训练、改变行为等方式，起到减少呼吸困难症状、避免病情急性加重、加强肺功能目的[13]。徐巧巧等[14]研究证实，肺康复训练在提高COPD患者肺功能、运动耐力方面疗效明显，有助于促进患者生活质量的改善。另也有报道显示，肺康复对COPD合并肺心病患者的血气指标及心功能也具有调节作用，具有较高的临床应用价值[15]。但肺康复的具体治疗手段较多，是否可采用有效的肺康复训练改善COPD合并呼吸衰竭患者病情方面仍不明确。

本研究将肺康复治疗用于COPD合并呼吸衰竭患者中，主要内容包括呼吸肌锻炼、运动锻炼、呼吸道管理、营养管理、疾病宣教及心理指导。研究结果显示，联合肺康复治疗的患者临床疗效总有效率高达92.31%，且肺功能指标、mΜRC评分、生命体征、血气指标及6 min步行距离的改善程度均优于仅使用无创正压通气的患者，效果明显。分析原因如下，①缩唇呼吸训练可促使肺内气体排出，降低肺内残气量，改善肺泡的气体分布情况，且有助于减少呼吸做功，降低氧耗；而腹式呼吸过程中，随着胸腔容积的扩大，也可调节呼吸肌功能，此外，通过呼吸肌锻炼，也有助于提高患者的肺通气功能；②适当的运动锻炼不仅可改善对应肌肉结构，且可提高肌肉细胞氧传送功能及氧代谢能力，加强肌肉力量和耐力，从而缓解运动过程中呼吸困难的情况；③呼吸道管理可促使患者排痰，辅助患者自主呼吸，提高自主呼吸效率，减少CO2潴留等现象；④维生素、微量元素、蛋白质的饮食的营养管理内容可提高患者免疫功能，在促进疾病恢复方面也有辅助作用；⑤疾病宣教可帮助患者了解病情，了解坚持治疗的重要性，提高治疗依从性，且心理疏导也可提高患者战胜疾病的自信心。此外，本研究结果还显示，联合肺康复治疗的患者气管插管率明显更低，ICU住院时间也更短，也显示出肺康复治疗在有效缓解病情后，可减少气管插管率，并缩短住院时间。但在死亡率上，两组比较差异无统计学意义，肺康复治疗在降低死亡率方面并未体现出明显优势，但本研究样本量过少、研究时间较短，针对此方面内容后续也将持续进行探讨。

综上所述，肺康复联合无创正压通气治疗COPD合并呼吸衰竭有助于促进患者肺功能和血气指标的恢复，缓解病情，临床疗效显著，值得推广应用。