ALPI联合白内障超声乳化及房角黏连分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障疗效观察

蔡树泓，张世华，廖润斌

惠州市第一人民医院眼科，广东 惠州 516000

急性闭角型青光眼(AACG)是我国常见的眼病，多发生于50岁以上中老年人，若得不到及时治疗可造成视力、视野不可逆损害，致盲率高达25%。有研究发现，在闭角型青光眼发作初期，房角不同程度反复关闭，时间长了导致根部虹膜与小梁网组织产生永久性黏连，从而导致眼压升高，视神经损害，严重者甚至会导致患者完全失明[1]。氩激光周边虹膜成形术(argonlaserperipheral iridoplasty，ALPI)是近年来逐渐被应用于早期处理急性闭角型青光眼房角关闭的方法，可快速、安全、有效地开放房角，但该方法不能完全分离已存在的房角附着性关闭，且对眼压的控制作用也持续不久，后期常需联同其他方法治疗，其中小梁切除术是较多选择的治疗方式，但该手术创伤大，术后视力难提高，且术后并发症较多，因此需寻找其他有效方法[2-3]。近年来较多学者开始对合并白内障特别是早期白内障的患者实行白内障超声乳化术，但是术后眼压控制，房角黏连缓解程度不一，有学者尝试将白内障超声乳化及房角黏连分离术应用于治疗青光眼[4]。为进一步观察患者的治疗效果，本研究通过两种联合术式对比观察ALPI联合白内障超声乳化及房角黏连分离术治疗急性闭角型青光眼合并白内障的疗效，探讨最适合的手术方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年2月至2020年2月惠州市第一人民医院接诊的合并有白内障的AACG患者50例作为研究对象。纳入标准：①符合急性原发性闭角型青光眼合并白内障的[5]诊断标准；②有手术指征。排除标准：①患有严重心、肝、肾疾病者；②眼底病变者；③再次实施眼科手术者；④外伤病史者；⑤应用ALPI术后房角仍大范围关闭，眼压失控者；⑥合并其他眼部疾病者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组各25例。观察组患者中男性13例，女性12例；年龄51～79岁，平均(62.41±3.13)岁。对照组患者中男性14例，女性11例；年龄52～78岁，平均(62.35±3.12)岁。两组患者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法 两组患者入院前或入院后均给予氩激光周边虹膜成形术(ALPI)及局部全身降眼压药。ALPI参数：光斑直径500μm，能量200 mW，曝光时间0.15 s。两个光斑之间间隔一个光斑，25～30个。控制眼压在安全范围，前房炎症稳定。对照组患者给予白内障超声乳化摘除术。给予表面麻醉后，3.0刀在角巩缘11点方位进行巩膜缘隧道切口，环形撕囊，水分离。超声乳化吸除白内障，用I/A抽吸残留皮质及后囊膜钙化灶。植入球面或非球面人工晶体，再次用I/A清除前房内剩余黏弹剂，水密切口。观察组患者给予白内障超声乳化摘除术及房角黏连分离术。3.0刀在角巩缘11点方位进行巩膜缘隧道切口，环形撕囊，水分离。超声乳化吸除白内障，用I/A抽吸残留皮质及后囊膜钙化灶。植入球面或非球面人工晶体。用黏弹剂360°钝性分离黏连的房角，部分黏连较紧的点位用虹膜恢复器轻轻平压虹膜根部。用I/A清除前房内黏弹剂，水密切口。

1.3 观察指标与评价方法 (1)比较两组患者的疗效。具体的疗效评定标准[8]：显效：视力提高+眼压15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以内；有效：视力提高+眼压21 mmHg以内；无效：视力无明显改善或者眼压超过21 mmHg。(2)比较两组患者治疗前后前房深度和房角开放距离(AOD)500大小。(3)比较两组患者治疗前后眼压和最佳矫正视力。视力采用LogΜAR视力评估。(4)比较两组患者不良反应发生情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的治疗效果比较 观察组患者治疗后的总有效率96.0%，明显高于对照组的76.0%，差异有统计学意义(χ2=4.153，P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的治疗效果比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的前房深度和AOD500大小比较 治疗前，两组患者的前房深度和AOD500大小比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的前房深度和AOD500大小较治疗前均明显上升，且观察组患者明显大于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后的前房深度和AOD500大小比较(±s，mm)

表2 两组患者治疗前后的前房深度和AOD500大小比较(±s，mm)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数25 25治疗前1.87±0.24 1.89±0.26 0.283 0.779治疗后3.15±0.31a 3.01±0.25a 8.035＜0.05治疗前0.15±0.04 0.16±0.07 0.620 0.538治疗后0.35±0.07a 0.23±0.06a 4.881＜0.05前房深度 AOD500

2.3 两组患者治疗前后的眼压和最佳矫正视力比较 治疗前，两组患者的眼压和最佳矫正视力水平比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的眼压较治疗前明显下降，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，两组患者的最佳矫正视力较治疗前均明显提高，且观察组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的眼压和最佳矫正视力比较(±s)

表3 两组患者治疗前后的眼压和最佳矫正视力比较(±s)

注：与本组治疗前比较，a P＜0.05。

组别观察组对照组t值P值例数25 25治疗前17.68±5.54 17.73±5.61 0.032 0.975治疗后13.17±3.34a 16.57±2.45a 6.518＜0.05治疗前0.14±0.24 0.15±0.26 0.424 0.674治疗后0.63±0.13a 0.58±0.12a 4.804＜0.05眼压(mmHg) 最佳矫正视力

2.4 两组患者不良反应比较 观察组和对照组患者的不良反应总发生率分别为12.0%、16.0%，差异无统计学意义(χ2=0.222，P=0.637＞0.05)，见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较(例)

3 讨论

青光眼是临床常见的眼病，其致盲率已居全世界致盲眼病第二位，在我国急性闭角型青光眼是常见的青光眼类型，急性闭角型青光眼是由于眼前段的解剖异常，引起瞳孔阻滞而发生的，其导致的危害不可忽视[6-7]。其发病机制较为复杂，主要是通过导致房角突发性关闭，小梁网受到周边虹膜阻塞，导致前房阻力增加，眼压升高达到一定程度后造成视神经血液供应障碍，视神经细胞轴浆流运转代谢异常，造成视功能严重损害，因此及时有效的治疗措施对疾病具有重要意义[8-9]。有研究认为，治疗急性闭角型青光眼的关键在于对患者进行紧急降眼压，开放前房角，挽救视功能[10]。临床通常使用局部全身用药、前房穿刺房水来缓解高眼压状态，而氩激光周边虹膜成形术是近来逐渐被采用的方法，氩激光周边虹膜成形术主要利用氩氩激光光凝效应，使周边虹膜凝固、变薄和收缩，可以解除周边虹膜前黏连、增宽前房角，降低房水流出阻力，降低眼内压；白内障超声乳化具有手术切口小、封闭性好的特点，主要通过超声波将晶体核粉碎成乳糜状，连同皮质吸出，术后保留晶状体后囊膜，再将人工晶状体植入囊袋内；房角黏连分离术则是通过手术将房角机械性扩大，解除虹膜前黏连，从而暴露前房角小梁网，达到降低眼压的作用[11-13]。有研究显示，白内障超声乳化联合房角黏连分离术治疗急性闭角型青光眼可避免切除小梁组织，降低虹膜与角膜内皮等损伤，减少术后不良反应发生[14]。本研究结果显示，使用氩激光周边虹膜成形术联合白内障超声乳化及房角黏连分离术治疗的患者显效率高达60.00%，明显高于对照组患者，术后眼压明显控制，说明在氩激光周边虹膜成形术干预后再联合白内障超声乳化及房角黏连分离术比单纯行白内障超声乳化术具有更好的治疗效果，可提高临床疗效，且两组并发症的发生率无明显差异，说明氩激光周边虹膜成形术联合白内障超声乳化及房角黏连分离术具有较高的安全性，不会增加并发症的发生率。

本研究结果显示，使用氩激光周边虹膜成形术联合白内障超声乳化及房角黏连分离术治疗的患者前房深度和AOD500大小明显高于对照组，再一次证明了氩激光周边虹膜成形术联合白内障超声乳化及房角黏连分离术在急性闭角型青光眼中的治疗效果。分析其原因可能是因为白内障超声乳化能减少睫状体上皮细胞分泌房水量，使沉积在小梁网的黏氨多糖溶解，增强小梁网细胞的吞噬能力，提高小梁网的通透性，与房角黏连分离术联合能重新开放黏连、关闭的房角，增加房水内引流，从而提高前房深度和AOD500大小。有研究显示[15]，急性闭角型青光眼发作后可导致视网膜神经纤维层厚度明显变薄，造成眼病损伤，导致患者眼压过高，长时间高眼压可压迫视神经，甚至导致光感消失，因此改善患者眼压对疾病的康复具有重要作用。本研究结果显示，使用氩激光周边虹膜成形术联合两种术式治疗的患者眼压和最佳矫正视力改善情况明显好于治疗前，提示，氩激光周边虹膜成形术联合两种术式可有效降低急性闭角型青光眼患者的眼压，对恢复患者视力具有重要意义。

综上所述，急性闭角型青光眼合并白内障患者采用氩激光周边虹膜成形术联合白内障超声乳化及房角黏连分离术治疗效果显著，可有效降低患者眼压，加强患者房角开放程度，且不会增加不良反应。